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【概述】 急性呼吸衰竭(Respiratory failure)是指由于各种直接或间接原因导致呼吸功能异常，使肺脏不能满足机体代谢的气体交换需要，造成动脉血氧分压下降和（或）二氧化碳潴留，称为呼吸衰竭。儿童呼吸衰竭多为急性呼吸衰竭，病情进展快，可迅速引起多脏器功能障碍，是儿科重要的危重病。 【诊断】 一、病因 1.呼吸道梗阻：上呼吸道梗阻在婴幼儿多见，喉是发生呼吸道梗阻的主要部位，如急性喉炎、喉痉挛、异物、喉软骨软化引起。下呼吸道梗阻包括哮喘、毛细支气管炎等引起的梗阻。 2.肺实质疾患：重症肺炎、ARDS、肺水肿、肺出血等。张力性气胸、大量胸腔积液也是常见原因。 3.呼吸泵异常：包括从呼吸中枢、脊髓至呼吸肌，以及胸廓各部位的病变，如各种颅内病变、脊髓灰质炎、重症肌无力、格林－巴利综合症、颈椎外伤、胸廓外伤或畸形等。共同特点是引起通气不足。 二、临床表现 1. 呼吸衰竭分型 (1)周围性呼吸衰竭表现为呼吸频率和动度的改变，如呼吸增快，呼吸费力、鼻扇、三凹征、点头呼吸等，后期出现呼吸无力或减慢，甚至呼吸停止。 (2)中枢性呼吸衰竭表现为呼吸节律的改变，可出现潮式呼吸、叹息呼吸、抽泣样呼吸、呼吸暂停等。 2. 低氧血症：早期缺氧时表现为紫绀、心率增快、心音低钝、烦躁，严重缺氧时可出现血压下降、心律失常、昏迷、惊厥，当PaO2在40mm/Hg以下时，脑、心、肾等重要脏器供氧不足，严重危及生命。 3. 二氧化碳潴留：早期可出现出汗、烦躁不安、意识障碍等。体表毛细血管扩张，可有皮肤潮红、嘴唇暗红、眼结膜充血。早起心率快、血压高，晚期血压下降，年长儿可伴有肌肉震颤等。确诊要靠血液气体检查。当 PaCO2 ＞80mmHg(10.7kPa)左右时，临床可有嗜睡或谵妄，重者出现昏迷。PaCO 2逐渐升高，机体有一定代偿和适应。 4.呼吸衰竭时其他系统的变化 （1）神经系统：烦躁不安是缺氧的早期表现，年长儿可头痛。严重者出现意识障碍、甚至昏睡、昏迷。肺部疾患引起的呼吸衰竭可导致脑水肿，发生中枢性呼吸衰竭。 （2）循环系统：早起缺氧出现心率增快、血压升高，严重者出现血压下降，也可有心律不齐。 （3）消化系统：严重呼吸衰竭出现肠麻痹，个别并发消化道溃疡、出血，甚至肝功能受损、转氨酶升高等。 （4）水电解质平衡：呼吸衰竭时多并发低钾血症，个别低钠血症。 三、血气诊断标准 在海平面标准大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除紫绀性心脏病的前提下，取动脉血测定，正常值PaO2 ：85-105mmHg，PaCO2：35-45mmHg，PH值7.35-7.45。呼吸功能不全：PaO2 ＜80mmHg(10.6kPa)，PaCO2 ＞45mmHg(6.0 kPa)。PaO2低于60mmHg，PaCO2高于50mmHg，即可诊断呼吸衰竭。 Ⅰ型呼吸衰竭： PaO2 ＜60mmHg(6.67 kPa)。 Ⅱ型呼吸衰竭： PaO2＜60mmHg(6.67 kPa)，PaCO2 ＞50mmHg(6.67 kPa)。 【治疗】 急性呼吸衰竭的处理要求以改善呼吸功能，恢复正常的气体交换，纠正缺氧和 CO2 潴留，争取时间渡过危机，更好的对原发病治疗。 一.呼吸管理 1.保持呼吸道通畅，改善通气功能。清除口咽、鼻部等粘痰，器官深部粘痰需配合气道湿化、翻身、拍背、甚至气管插管吸痰等，昏迷患儿尽量头后仰、以免舌根后坠，阻碍呼吸。 2.给氧 （1）给氧对新生儿的作用：给氧可提高动脉氧分压，减少缺氧对机体的不良影响。 （2）吸入高浓度氧可以使动脉导管关闭。 （3）低氧血症可使肺血管收缩导致肺动脉高压，给氧后肺动脉压下降，可减轻右心负荷。 （4）给氧可减少新生儿呼吸暂停的次数。 （5）防止核黄疸 （6）防止低体温。 给氧方法与指征 严重呼吸困难、紫绀是给氧的临床指征。心率快、烦躁不安在排除缺氧以外的因素，可作为给氧指征。 （1)鼻导管给氧，氧流量：新生儿0.3-0.5L/分，婴幼儿，0.5-1L/分； 儿童：1-2L/分；，年长儿：1.5-2L/分。吸入氧浓度30-40% （2)开式口罩给氧，氧流量新生儿1-2L/分，婴幼儿2-4L/分，儿童3-5L/分，吸入氧浓度45-60% （3）氧气头罩，通常氧流量3-6L/分，氧浓度40-50%。 （4）持续气道正压通气(CPAP) 当经鼻导管给氧缺氧症状改善不明显时，可行CPAP。适应症：新生儿、婴幼儿肺部疾患、肺炎、肺不张、胎粪吸入综合征、肺水肿等所致低氧血症，用普通给氧效果不好者，是应用CPAP最主要适应症。新生儿呼吸窘迫综合征是应用CPAP最合适适应症。 （5）机械通气 氧中毒：新生儿尤其早产儿对高浓度氧特别敏感，吸入氧浓度大于60%，超过24小时肺内即可有渗出、充血、水肿等改变，更长时间吸入高浓度氧，可并发支气管肺发育不良及视网膜病变。 3.雾化、湿化吸入 二.控制感染 呼吸道感染是呼吸衰竭的原发病或诱因，也是呼吸衰竭治疗过程中的重要并发症。抗生素是治疗呼吸道感染重要手段，还可采用其他手段提高患儿的免疫力，如丙种球蛋白等。 三.营养支持 首先要争取经口进食保证充足的营养，不能经口的要静脉补充营养。 四.药物治疗 1.呼吸兴奋剂 呼吸兴奋剂的主要作用是兴奋呼吸中枢，增加通气量，对呼吸中枢抑制引起的呼吸衰竭有一定效果。对呼吸道梗阻、肺实变、神经肌肉引起的呼吸衰竭效果不大。常用的有尼可刹米、山梗菜碱。 2.纠正酸中毒 呼吸性酸中毒主要以改善通气为主，但当合并代谢性酸中毒，血液PH低于7.2时可适当应用碱性液纠酸。常用5%碳酸氢钠2-5ml/kg，必要时可重复1次，通常稀释为1.4%碳酸氢钠静点。也可按公式计算所需碱性液（mmol）＝0.3×BE（mmol）×体重（kg），5%碳酸氢钠1.68ml＝1mol。一般先给计算量的一半，酌情再给另一半。 |
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