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概述 支气管哮喘简称哮喘,是由多种细胞(如嗜酸粒细胞.肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮細胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素星现的高反应性,广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变,即气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间及凌晨发作或加重,多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。 流行病学 哮喘是世界上最常见的慢性疾病之一,全球约有3亿哮喘患者。各国哮喘患病率从1%一30%不等。一般认为发达国家哮嘴患病率高于发展中国家，城市高于农村。哮喘死亡率为1. 6~36.7/10万,多与哮喘长期控制不佳最后一次发作时治疗不及时有关,其中大部分是可预防的。 病因和发病机制 (一)病因 哮喘是一种复杂的具有多基因遗传倾向的疾病,其发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近,患病率越高。 环境因素包括变应原性因素.如室内变应原(尘螨，家养宠物、蟑螂)、室外变应原(花粉草粉)、职业性变应原(油漆.饲料、活性染料)、食物(鱼、虾蛋类.牛奶)、药物(阿司匹林、抗生素)和非变应原性因素,如大气污染吸烟.运动、肥胖等。 （二）发病机制 可概括为：气道免疫--炎症机制，神经调节机制及其相互作用。 临床表现 (一)症状 典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发生.并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。有些患者尤其是青少年,其哮喘症状在运动时出现,称为运动性哮喘。此外,临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘.患者可表现为发作性咳嗽.胸闷或其他症状。对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘( CVA)。对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘( CTVA)。 (二)体征 发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音,呼气音延长。但非常严重的哮喘发作,哮鸣音反而减弱,甚至完全消失,表现为“沉默肺' ,是病情危重的表现。非发作期体检可无异常发现,故未闻及哮鸣音,不能排除哮喘。 实验室和其他检查 (一)痰液检查 部分患者痰涂片显微镜下可见较多嗜酸粒细胞。 (二)肺功能检查 1.通气功能检测 哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现,用力肺活量(FVC)正常或下降,1秒钟用力呼气容积(FEV,)、1秒率( FEV,/FVC% )以及最高呼气流量( PEF)均下降;残气量及残气量与肺总量比值增加。其中以FEV,/FVC% <70%或FEV,低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标。緩解期上述通气功能指标可逐渐恢复。病变迁延.反复发作者,其通气功能可逐渐下降。 2.支气管激发试验( BPT) 用以测定气道反应性。常用吸人激发剂为乙酰甲胆跋和组胺，观察指标包括FEV,、PEF等。结果判断与采用的激发剂有关,通常以使FEV,下降20%所需吸入乙酰甲胆碱或组按累积剂量( PD20-FEV,)或浓度( PC20-FEV,)来表示，如FEV,下降≥20% ,判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。BPT 适用于非哮喘发作期、FEV,在正常预计值70%以上患者的检查。 3.支气管舒张试验( BDT) 用以测定气道的可逆性改变。常用的吸人支气管舒张剂有沙丁胺醇，特布他林。当吸入支气管舒张剂20分钟后重复测定肺功能，FEV,较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml .判断结果为阳性。提示存在可逆性的气道阻塞。 4. PEF及其变异率测定 哮喘发作时PEF下降。由于哮喘有通气功能时间节律变化的特点，监测PEF日间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情评估。若昼夜PEF变异率≥20% ,提示存在可逆性的气道改变。 (三)胸部X线/CT检查 哮喘发作时胸部X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态.缓解期多无明显异常。胸部CT在部分患者可见支气管壁增厚.黏液阻塞。 (四)特异性变应原检测 外周血变应原特异性IgE增高,结合病史有助于病因诊断;血清总IgE测定对哮喘诊断价值不大但其增高的程度可作为重症哮喘使用抗IgE抗体治疗及调整剂量的依据。体内变应原试验包括皮肤变应原试验和吸入变应原试验,前者可通过皮肤点刺等方法进行。 (五)动脉血气分析 严重哮喘发作时可出现缺氧。由于过度通气可使二氧化碳分压下降,pH上升,表现呼吸性喊中毒。若病情进一步恶化， 可同时出现缺氧和二氧化碳滯留,表现为呼吸性酸中毒。 当二氧化碳分压较 前增高,即使在正常范围内也要警惕严重气道阻塞的发生。 诊断 (一)诊断标准 1. 反复发作喘息、气急，胸闷或咳嗽,多与接触变应原.冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染.运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。 3.上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。 4， 除外其他疾病所引起的喘息、气急.胸闷或咳嗽。 5. 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应有下列三项中至少一项阳性:①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性;③昼夜PEF变异率≥20%。 符合1~4条或4，5条者，可以诊断为哮喘。 (二)哮端的分期及控制水平分级 哮喘可分为急性发作期，非急性发作期。 1.急性发作期指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重,伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。哮喘急性发作时其程度轻重不一,病情加重可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命,故应对病情做出正确评估并及时治疗。急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级。 轻度:步行或上楼时气短,可有焦虑,呼吸频率轻度增加,闻及散在哮鸣音,肺通气功能和血气检查正常。 中度:稍事活动感气短,讲话常有中断.时有焦虑，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮弥漫的哮鸣音，心率增快，可出现奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值60% - 80% , SaO2为91% ~95%。 重度:休息时感气短,端坐呼吸,只能发单字表达,常有焦虑和烦躁,大汗淋消,呼吸频率>30次/分,常有三凹征,闻及响亮、弥漫的哮鸣音,心率增快常>120次/分，奇脉,使用支气管舒张剂后PEF占预计值<60%或绝对值<100L/min,或作用时间<2小时，PaO2<60mmHg,PaCO,>45mmHg,SaO,≤90% ,pH可降低。 危重:患者不能讲话,嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动,哮鸣音减弱甚至消失,脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二氧化碳血症,pH降低。 2.非急性发作期 亦称慢性持续期，指患者虽然没有哮喘急性发作,但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。可根据白天、夜间哮喘症状出现的频率和肺功能检查结果,将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续4级,但这种分级方法在日常工作中已少采用,主要用于临床研究。 鉴别诊断 (一)左心衰竭引起的呼吸困难 过去称为心源性哮喘，发作时症状与哮喘相似，但其发病机制与病变本质则与哮喘截然不同，为避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一词。该病与重症哮喘症状相似，极易混淆。鉴别要点:患者多有高血压,冠状动脉粥样硬化性心脏病,风湿性心脏病等病史和体征,突发气急，端坐呼吸,阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰.两肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音,左心界扩大，心率增快,心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大肺淤血征。若一时难以鉴别， 可雾化吸人β2受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后进一步检查。 忌用肾上腺索或吗啡。 (二)慢性阻塞性肺疾病(COPD) 多见于中老年人,多有長期吸烟或接触有害气体的病史和慢性咳暾史,喘息長年存在,有加重期。体检双肺呼吸音明显下降,可有肺气肿体征,两肺或可闻及湿啰音。对中老年患者严格將慢阻肺和哮喘区分有时十分困难.用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性实验可能有所帮助。如患者同时具有哮喘和慢阻肺的特征,可以診断哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘。 (三)上气道阻塞. 中央型支气管肺癌、气管支气管結核、复发性多軟骨炎等气道疾病或异物气管吸入,导致支气管狭窄或伴发感染时,可出現喘鸣或类似哮喘样呼吸困难,肺部可闻及哮鳴音。但根据病史,特別是出現吸气性呼吸困难、痰細胞学或细菌学检査.胸部影像、支气管鏡检査,常可明确診断。 (四)変恋反应性支气管肺曲菌病( ABPA) 常以反复哮喘发作为特征,可咳出棕褐色黏稠痰块或咳出树枝状支气管管型。痰嗜酸粒細胞数増加,痰鏡检或培养可査及曲菌。胸部x线呈游走性或固定性侵润病灶,CT可显示近端支气管呈嚢状或柱状扩张。曲菌抗原皮肤试验呈双相反应,曲菌抗原特异性沉淀抗体( lgG)測定阳性,血清总IgE是著升高。 |
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