1.1 指南推荐的诊断方法严重滞后
现行的指南对于急性DVT的诊断仍局限于针对有症状、体征或有诊断需求的群体，进行彩超、CT、MRI或静脉造影等一系列的影像学检查来证实，即便有些中心结合血浆D－二聚体的变化进行急性DVT的早期诊查也没有形成常规。殊不知急性DVT的症状无非肢体疼痛与肿胀，没有任何特异性，况且80％患者早期是没有临床症状的，临床上常见的情况是确诊的患者要么是亚急性甚至慢性期的患者，混合型广泛血栓，要么已经伴有严重的PE甚至已经是频危，其治疗结果不佳时显而易见的。
1.2 急性DVT高危预测与筛查
急性DVT的发病隐匿，对于高危患者群体评估并进行发病率预测已有了很多趁手的方案。常用于急性DVT早期预测的包括：Wells－DVT评估量表、RAPT－DVT评估量表、Caprini评估量表、Padua评估量表、D－二聚体、血栓弹力图预测等。
目前临床上使用最广泛的是Wells评分法，但该评分法是根据门诊患者制定的，对创伤患者特有的危险因素涵盖不全，因此Wells评分对院内创伤患者并不适用。Greenfield等于1997年针对创伤患者首次提出了RAPT评分，而后不断被改进完善，广泛用于临床DVT风险评估。一项研究中结果显示，RAPT评分越高，DVT发生率越高。这说明RAPT评分和DVT风险成正相关，研究进一步证实RAPT评分，可以作为临床有效、可行的评估老年髋部骨折患者DVT风险的方法，2013年一项2281例创伤患者的前瞻性研究验证该模型，根据RAPT评分表，将患者DVT结果表明：RAPT－DVT评估量表可以评估创伤患者发生VTE的风险。
Caprini血栓评估表美国西北大学学者Caprini等自1980年开始研究个人VTE风险评估，Caprini风险评估模型作为加权风险分层工具，于1991年最初发布应用于所有住院患者。通过不断研究静脉血栓栓塞的病理生理和风险因素，该Caprini风险评估模型也同时定期更新，至2005年形成了较为成熟的风险评估模型，该量表包含一般情况、体质量指数、VTE病史等39个危险因素，按不同因素对VTE风险质指数、VTE病史等39个危险因素，按不同因素对VTE风险的影响不同，危险因素分别赋值。医护人员可以根据患者VTE形成风险的高低采取不同的干预措施，以降低患者的血栓发生率。2005年版的Caprini风险评估模型已经过广泛性验证，能够在多个手术人群预测VTE发生的风险。有研究采用Caprini风险评估模型对ICU患者发生DVT的风险进行评估，并根据评估结果采取针对性护理干预结果显示，干预后能够促进下肢静脉回流速度，对于中危及高危患者采取臀部抬高、早期肢体锻炼等，从而促进静脉回流，降低DVT的发生。2010年形成最新版的Caprini风险评估模型，在2005年的基础上做了变动，但已有研究显示，2005版风险评估模型能够更加有效的进行危险分层、提供预防措施，2010版模型在广泛推广使用前，需要进一步有效性验证。
Padua预测评分表此量表是由意大利帕多瓦大学血栓栓塞中心专家Barbar等于2010年在整合Kucher模型的基础上设计开发。该量表主要用于评估内科住院患者的VTE风险度。Barbar运用此量表对1180例内科患者中进行前瞻性的研究，结果显示该量表可有效的帮助筛选低高危VTE患者，药物预防对高危患者有很强的保护作用，且有很小的出血风险。2013年哈佛大学临床研究所用该量表在1080例住院内科脓毒血症患者中进行验证，结果显示评分与发生VTE死亡患者呈高度相关，可反映发病率和疾病严重程度。Padua预测评分表可对内科住院患者VTE风险进行有效分层。
以上各种量表在实际临床工作中应用并不广泛，对于预测的真实性仍存疑。实际工作中我们更强调化验的使用。如D－二聚体检测被证明对于静脉血栓栓塞症具有较高的敏感性，同时在不同人群中具有较高的阴性预测值。对于不高的患者，除外血栓形成，对于Ddimer升高的患者，结合临床情况考虑：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、脑梗、房颤、瓣膜病、炎症、肿瘤、化疗、妊娠、主动脉夹层、外科手术（关节置换、骨科手术）等。对于不能解释的Ddimer升高：⑴建议连续监测：外科手术每天减少1/16，约16~20d回到基线。⑵连续监测第30、90、150、210、270天D－二聚体含量决定抗凝时间。⑶D－二聚体用来监测抗凝效果，检验结果正常或接近正常视为抗凝有效。为抗凝有效。Bosson等报道超过35％的远端DVT患者D－二聚体水平正常，提示利用D－二聚体检测排除远端DVT敏感度较低。但是也有一些研究提示更高的敏感度，这也使得利用D－二聚体敏感性评估远端DVT更为困难。一项Meta分析表明所有D－二聚体检测方法对近端DVT的诊断均比对远端DVT的诊断具有更高的敏感度。在评估D－二聚体诊断远端DVT准确性的研究中，参考的诊断方式是超声检查和下肢静脉造影检查。
血栓弹力图（TEG）作为理想的测定血液凝固功能的手段，在监测创伤性凝血病和DVT形成上特异度高、敏感度强。TEG能监测从血小板聚集、凝血、纤溶等整个动态过程，较全面地反映患者体内的凝血功能状态。相对于传统凝血实验，TEG能更全面、时地检测术后高凝状态，并且动态监测凝血功能的变化，从而指导并预测血栓栓塞性并发症。TEG能动态观察血液体外的凝固过程，可反映体内血液的高凝状态，能较早和及时发现血液高凝状态的变化过程，目前临床上已用于体外循环、肝、肾移植手术等凝血功能的实时测定。高纤维蛋白原水平和血小板功能增强可缩短血液凝固时间（K时间）。凝固角（α角）为血凝块动力学特性指标，可反映血凝块聚合的速率。凝血反应时间（R时间）因血液呈高凝状态而缩短，最大振幅（MA）受纤维蛋白原及血小板数量、质量2个因素的影响，G为血凝块强度，在MA确定后的同时也被确定。当TEG的R和K时间缩短，α角、MA增大、G增强时，提示血液处于高凝状态。有实验显示，两组术后血栓弹力图多个指标改变，提示手术创伤可引起高凝；实验终点血栓组较对照组比较，R和K时间缩短，α角、MA值、G值增加，提示血栓形成时血液的高凝状态；因此如TEG揭示高凝状态存在，应在使用物理预防和药物预防等措施上采取进一步的抗凝及监测。TEG作为凝血检测的筛选和补充，能够进一步提示血液是否为高凝状态，有利于指导术后抗凝及预防血栓治疗。
所以临床综合利用D－二聚体监测、血栓弹力图、彩超、造影等，能够预测血栓形成，及早发现及治疗急性下肢深静脉血栓形成。
目前我中心使用更为可靠、敏感的预测指标：凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）、纤溶酶－抗纤溶酶复合物（PIC）、组织型纤溶酶原激活物－纤溶酶原激活抑制复合物（PAI－C）、凝血酶调节蛋白（TM）。TM是血管内皮细胞膜上的一种糖蛋白，可与凝血酶相结合，最终作用于蛋白Ｃ，在机体抗凝机制中发挥重要的作用。TM主要表达于血管内皮细胞，血管内皮细胞受损后引起TM的异常表达并释放入血，因此TM是内皮细胞损伤的一种标志物。TM可促使形成活化蛋白C，VTE时内皮受损使蛋白Ｃ活化障碍，增加血栓风险。研究发现TM具有抗凝等功能。TM与凝血酶结合后，一方面直接减弱凝血酶催化纤维蛋白原生成纤维蛋白的活性，同时也减弱凝血酶活化凝血因子V、VIII及血小板的活性；另一方面将凝血酶活化蛋白C的速度提高1000倍以上，活化的蛋白C可以使因子Va和因子VIIIa失活，从而抑制凝血反应。
由于产生的凝血酶在血液中半衰期极短，只有几秒钟，很快被抗凝物质中和掉，故直接测定凝血酶非常困难，取而代之的便是检测凝血酶和其抑制因子抗凝血酶（AT）1:1结合的凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）。TAT的产生直接证实了凝血系统的活化。t－PAIC和PIC代表纤溶系统活化，纤溶系统活化生成的产物是FDP和D－二聚体。在有纤维蛋白存在的情况下（血栓形成），纤维蛋白溶解系统被活化，其激活物t－PAIC和PIC显著升高。本研究检测t－PAIC和PIC，它们对血栓诊断ROC曲线下面积高于或相当于D－二聚体，诊断率高于D－二聚体，约46.3％的患者可以得到筛选。
1.3临床可操作急性DVT早期诊断方案
近年来在国家卫生管理部门的指导建议以及不同医学会学术组织的大力推广下，各医疗机构均开始建立本中心或区域联合VTE防控体系，其宗旨在于利用不同的VTE高危评分系统进行宣教预防，以期降低VTE的发病率，但防控体系并不侧重于急性DVT的诊断与治疗，因此血管外科应主导本中心或区域的防控体系，在有效预防的同时第一时间筛查并诊断急性DVT患者施与有效治疗才能取得最佳疗效。具体操作流程：⑴选择Wells－DVT评估量表、RAPT－DVT评估量表、Caprini评估量表或Padua评估量表等其一作为本中心高危筛查标准，对本区域住院患者或社区做高危预防筛查。⑵对于高危人群采取预防措施并定期进行血浆D－二聚体用或血栓标志物检测。⑶血浆D－二聚体用或血栓标志物持续升高则进行深静脉彩超、CT、核磁等影像学诊断，如此才有可能有早期诊断的机会，而非是等待肢体严重肿胀或出现严重呼吸循环症状才开始启动诊断流程。
