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概 述 高通量透析血液净化模式包括用高通量透析器进行的普通透析、血液滤过和血液透析滤过，后两种高通量透析的补液位置又分为前稀释、后稀释、混合稀释和中间稀释。 血液透析 低通量透析膜孔径小，平均2.5nm，高通量透析膜孔径8～9 nm。常规透析通过弥散对以尿素（相对分子质量60）、肌酐（相对分子质量113）为代表的小分子物质（相对分子质量小于500）的清除行之有效，不能有效清除中分子物质（相对分子质量500～5000），如β2-MG等。高通量血液透析使用特定高通量透析器，其透析膜孔径增大，对水和溶质的通透性增高，溶质扩散性增强。高通量血液透析主要清除原理包括弥散、对流、吸附。但对于中分子及蛋白结合类毒素由于分子量较大，其弥散能力较差，因此弥散机制对中分子清除的效果是非常有限的，而对于蛋白结合类毒素几乎无清除能力。故高通量血液透析的弥散作用主要还是针对小分子毒素进行清除。对于中分子毒素及蛋白结合类毒素主要通过对流及吸附作用，但由于高通量血液透析实现对流作用主要是通过反超滤现象，而实现吸附作用主要是通过透析膜的膜面积，故高通量血液透析相比血液滤过对流作用弱，而相对血液灌流吸附作用小，故实质上高通量血液透析仍以清除小分子毒素及部分中分子毒素为主。 但高通量透析由于它的技术特点也存在着明显的不足：①致热原容易进入血液，轻者导致微炎症状态，严重者导致热原反应和败血症。②由于在透析器的出口处血液侧的压力可能低于透析液侧而出现反超滤。③可溶性维生素、白蛋白和微量元素等营养物质丢失。为了预防这些不良反应的发生就需要昂贵的水处理设备和安全有效的透析液输送管道使用超纯水透析，同时提高患者的血流量和超滤预防反超，及时补充营养物质。这些措施的实施除了需要资金的支撑还需要患者自身的条件满足如足够的血流量和每次透析时大剂量的超滤等。因此在临床治疗的具体实践中会有一定的困难。 血液滤过 血液滤过不使用透析液，使用高通量滤过器通过对流机制清除溶质，在膜内增加了压力，扩大了膜孔的大小从而增加了对中分子物质的清除效率。血液滤过受置换液流速的影响往往不能有效清除小分子和中分子溶质，这也是为何血液滤过很难达到小分子溶质的充分透析。为增加小分子物质的清除，必须加快置换液流量和超滤率，又会加重滤器内凝血风险，引起临床不安全事件的发生。 血液透析滤过 血液透析滤过兼有血液滤过和血液透析的优点，通过弥散和对流两种机制清除小分子和中大分子溶质。但弥散和对流在同一个膜内进行，事实上弥散可能降低了对流所清除的溶质浓度，故总溶质清除量可能低于两种方式分别进行清除总量之和。同时由于治疗过程中血液的不断浓缩，加上透析膜对毒素的吸附作用，导致膜的通透性降低，故随着治疗时间的延长，溶质的清除率逐渐下降。同时血液透析滤过在对尿毒症毒素清除率大大增加的同时对某些有用物质的清除也增加，可能导致患者出现营养不良等并发症。所以到目前为上，对于血液透析滤过治疗的临床效果还没有非常明确的结论。 血液灌流 血液灌流就是将患者的血液引出体外，与固态的吸附剂接触，以吸附的方式清除体内某些代谢产物以及外源性药物或毒物等，然后将净化后的血液回输给患者，从而达到治疗疾病的目的。 血液灌流主要采用吸附原理对中大分子毒素（500～60000）及蛋白结合类毒素进行清除，清除率高，但血液灌流不能够调节血液透析患者的电解质酸碱平衡，因此，对于透析患者的治疗多采用血液透析联合血液灌流的治疗模式，以达到同时高效清除透析患者小、中、大及蛋白结合类毒素，调节患者的电解质酸碱平衡。 吸附材料是血液灌流技术的核心，要求吸附材料具有对人体安全无毒、机械强度高、化学性质稳定、不易脱落、无破碎、无过敏反应、不引起热源、良好的血液相容性等特性。在55届欧洲肾脏病年会国际血液吸附论坛上专家（Claudio Ronco教授）报告提出，HA血液灌流器没有任何细胞毒性，安全性高，随着血液吸附材料安全性的突破，其未来将在更多领域得到更好的应用。 小 结 从血液滤过到高通量透析，再到血液透析滤过，溶质（含中大分子溶质）清除能力逐渐增强。因此，对于维持性血液透析患者适当选择高通量透析或是血液透析滤过，更容易达到透析充分，但由于患者个体差异，体液总量较低的患者，往往进行血液透析滤过时因过度地溶质清除而出现不适，因此，血液透析滤过临床应用过程中也受到一定限制。 高通量透析由于反超滤的存在，对透析液的品质要求极高，透析液需要达到超纯透析标准。目前各透析中心很难真正达到高通量透析的用水要求，因此，也很难实现真正高通量透析的效果。 近期一项血液净化领域的十二五国家科技支撑计划课题多中心RCT临床研究显示，低通量血液透析联合血液灌流具有优于高通量血液透析的疗效，给维持性血液透析患者的治疗提供了一种方便、安全有效的治疗模式（本研究成果的灌流器采用唯一特定品牌产品健帆HA130，该多中心RCT临床研究项目研究成果仅适用于健帆品牌血液灌流器）。 综上所述，低通量血液透析联合血液灌流（健帆HA130）是维持性血液透析患者首选的血液净化治疗模式，其操作简便易行，疗效高，安全性好，有助于提高透析患者的生活质量，降低并发症，而且效价比高，符合国情。   |
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