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来源：保贝指南 缴纳的五险一金中，能在平时直接享用最多的福利就是医疗福利。人吃五谷杂粮，难免会生病。生病看病时刷医保卡，可以报销医药费用，就是实实在在的福利，减少了不少看病费用负担。那对于医保卡，里面的知识点，大家就有必要了解一下，清楚自己的福利。到底怎么报销？报销哪些项目？报销多少钱？一文跟大家讲清楚，建议收藏，要用到的时候不迷路！ 一、医保怎么办理？要交多少钱？ 在公司单位工厂上班的城镇人群，按照劳动法，是由公司统一购买的五险一金，就包含了医疗保险，俗称职工医保！每月由个人缴纳工资的2%，单位缴纳工资的8%。 你自己交的那2%，会全部存进你的医保卡里为个人账户，去公立医院看病，或者去定点药店买药，看小病时（低于报销线的医疗费用），都是直接刷卡消费这个账户的钱。职工医保男员工累计交满25年，女员工累计交满20年后，可以享受终生医保看病福利。如果参保人死亡、移民或者辞职去其他城市工作，都可以申请把医保卡里的钱取出来，且停缴后钱依旧在卡里，不会清零。 单位交的那8%，归入国家统筹账户，由医保中心管理，参保人员符合当地医保报销费用的话，由这个账户报销，这个账户主要管任何疾病的住院治疗的医疗费用和大病恶性肿瘤的门诊费。最直接划分的就是治疗费用在2000元以上的门诊和住院治疗费用都可报销。 没有在公司上班的城镇人群，比如个体户，自由职业者，可以挂靠在其他公司，或者社保第三方缴纳机构（51社保）缴纳。费用100%由自己出。这类购买的五险一金与上班族购买的一致，也是职工医保，享受的福利一致。 没有在公司上班的学生、小孩、低保户、农民等群体，可以在当地社会保障部分购买居民医保。居民医保费用较低，一般个人缴费按年缴费，每年缴费不超过300元/人/年，剩余的由当地财政部补贴。由于缴费较低，居民医保报销比例比职工医保更低，一般是可报销金额的50-80%。 以上是医保的缴费比例和区分，除了缴费方式和报销比例的不同，职工医保和居民医保的享受的福利是一致的。 二、医保可以报销哪些项目？每个项目可以报销多少钱呢？ 医保报销项目划分大体上分普通门诊、住院、慢性疾病和门诊特定项目4种。报销比例会涉及一个起步线，起步线跟每个城市的经济实力挂钩。比如一线城市，住院报销比例最多可达40万，其他城市最多20多万。说白了，社保是社会基础医疗保障，想要更好的治疗及治疗效果需要自费或者商业保险来承担。 具体报销过程中，建议拨打社保局的资讯电话12333，转人工服务沟通。或者查看社保列出的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，看一下哪些可报，哪些不报。 通用版报销范围和比例如下，一般报销金额=（治疗总费用—起付线—报销范围之外的费用）×报销比例 来计算。 普通门诊：比如头晕脑胀、感冒发烧等。医疗费用报销2000-20000元这个区间的费用，低于2000元不报销，高于20000万也不报销。报销比例：定点医院70%，社区医院报销90%。 住院：首先花费要达到报销的标准，其次医院等级不同，报销的比例也不一样。等级越高，报销的起付标准越高，报销比例越低。 一级医院主要是乡镇和街道医院，报销90%，二级医院是市、县和区一级的医院，报销85%-90%，三级医院则是全国、省、市直属的大医院及医学院校的附属医院报销80-85%。 慢性疾病（17种）： 分别是高血压、糖尿病、类风湿性关节炎、冠心病、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病这17种疾病，有国家规定。 这些疾病短期内不会致命，但长期折磨患者，平时门诊看病买药可报销85%左右。 门诊特定项目（8种）： 分别是恶性肿瘤化疗放疗、尿毒症血透腹透、肾移植术后抗排异、肝脏移植术后抗排异、重型β地中海贫血、血友病、慢性再生障碍性贫血、慢性丙型肝炎这8种门诊特定项目，由国家规定。门诊就医报销比例在80%到90%，高于一般门诊的报销上限。 PS：只有医保规定的药品和治疗项目，才可以享受以上这些报销待遇，（整容、体检等不予报销），另外进口药和器材，交通事故不属于社保保障范围，进口类需要患者自费，交通事故需要事故责任人承担。 三、医保报销流程和异地就医的问题。 看普通门诊，在挂号的时候直接出示身份证和医保卡，结算的时候去医保窗口结算就可以了。 住院的话，在办理住院手续的时候，同样需要出示身份证和医保卡，出院的时候，要准备好身份证、医保卡、原始发票、用药清单、病历本、入院和出院证明等材料，还是去医保窗口结算。 至于异地就医，早些年比较麻烦，现在很多城市的三甲医院都接入了医保跨省异地就医全国联网结算平台，确实方便了很多。 四、医保使用注意事项及不足方面 使用社保卡千万不要把自己的社保卡外借或者代刷，隐藏的风险确实太大。医保卡上记录着我们（持卡人）买药、就医和住院的信息，而这些信息对保险公司而言，就意味着你的身体健康状态。 每个人的社保都是实名制的，如果你把自己医保卡借给别人买药或者就医，那么所有的用卡记录都会记在你的名下。如果别人只是感冒发烧等小病小痛倒还好，如果借用社保卡看的是高血压，心脏病或者乙肝等疾病，那当你购买商业保险，保险公司很可能会因此给你拒保，或是拒赔。 首先，很明显，医保卡给别人刷是违规的，保险公司为了防范风险，会认为这种做法本身就带有欺瞒的性质。 那有人会讲，我只用医保就够了，不去买商业保险不就好了！这里就是另外一个话题了。首先上文我们讲到社保不报进口药和有起付线有最高报销比例。 效果更好的进口药和进口器材100%自费，门诊看病最多报销2万/年，住院最多报销10万/年，社保医疗如果缴纳了大病医疗险（具体缴费方式要咨询自己当地的社保局，深圳的采用自愿原则，在“平安养老险”公众号可办理），大病医疗最多报销10万/年。 如果期间身体万一发生了重大疾病，花费的费用较多，治疗费用超过了社保医疗报销额度的话，就得自己承担。所以社保医疗险在医疗保障方面还是最为基础的。对于一个家庭经济支柱如果发生大病时，疗养期内的家庭生活费、营养费、护理费、孩子的教育费、老人的赡养费等用钱的地方太多，只有社保是远远不够的，建议可以购买一份商业保险（重大疾病）作为补充。为大病后缓解其他经济压力做好安排。 社保和商保（重大疾病）同时购买，美好生活才能更有保障。社保解决的医疗费用，不够的商业险可以作为补充，且商业保险用来解决生病后生活相关的费用。二者并驾齐驱是最好的安排。 |
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