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背景 严重创伤是一个重大的全球公共卫生问题，导致全球每年超过580万人死亡未控制性创伤后出血仍然是创伤患者潜在可预防性死亡的主要原因，并且三分之一的创伤患者在入院时出现凝血功能障碍。对于这些患者，多器官衰竭且死亡的发生高于没有凝血功能障碍的同类损伤的患者。与创伤性损伤相关的早期急性凝血病最近被认为是一种多因素疾病。凝血障碍的严重程度受环境和治疗因素的影响。此外，凝血病可因创伤相关因素如脑损伤和个体患者相关的因素而变化。 本项欧洲临床实践指南最初发表于2007年，并于2010年“STOP the Bleeding Campaign”的一部分，这是一项在2013年旨在降低创伤性损伤的3年全球发表了大量研究，以深化对创伤凝血病病理生理学的理解，填补关于创伤治疗策略的机制和功效的重要知识空白，并提供基于个体的目标导向治疗以改善严重创伤患者结局的证据。这些新的信息已整合到当前版本的指南中。 指南推荐 1. 初步复苏和预防进一步出血 1.1. 缩短延迟时间 我们推荐将严重受伤的患者直接转送至合适的创伤中心(1B)；推荐尽量减少受伤至出血控制之间的时间(1A)。 1.2. 局部出血管理 我们推荐局部压迫法以限制危及生命的出血(1A)；对于术前情况下的开放性肢体损伤，我们推荐辅以止血带，以阻止危及生命的出血(1B)；对于术前情况下的可疑骨盆骨折，我们推荐辅以骨盆带，以阻止危及生命的出血(1B)。 1.3. 通气 我们推荐避免低氧血症(1A)；我们推荐对创伤患者进行正常通气(1B)；出现脑疝迹象时，我们建议过度通气(2C)。 2. 出血的诊断和监测 2.1. 初步评估 我们推荐根据患者生理、解剖损伤类型、损伤机制及患者对初始复苏的反映综合评估创伤出血的严重程度(1C)；我们建议使用休克指数(SI)来评估低血容量性休克的程度( 2C) 2.2. 立即干预 对于有明显出血来源、大量失血所致的失血性休克、以及某(些)可疑部位出血的患者，我们推荐应立即进行止血操作(1C) 2.3. 进一步评估 对于不需要紧急控制出血及未能明确出血来源的患者，我们推荐应立即进一步评估(1C) 2.4. 影像学评估 对于躯干创伤的患者，我们推荐使用创伤超声焦点评估法(FAST)评估游离液体(1C)；我们推荐早期完善全身增强CT(WBCT)评估受伤类型和潜在出血来源(1B)。 2.5. 血红蛋白 我们推荐将低的初始血红蛋白水平视为与凝血病相关的严重出血的指标(1B)；我们推荐重复检测血红蛋白以作为出血的实验室标记，因为初始正常范围的血红蛋白可能会掩盖出血情况(1B)。 2.6. 血清乳酸水平及碱缺失 我们推荐将血清乳酸和/或碱缺失作为估计和监测出血与休克程度的敏感性指标(1B)。 2.7. 凝血功能监测 我们推荐常规的做法包括早期和重复的止血监测，可使用传统的实验室指标(PT、血小板计数、纤维蛋白原水平)和/或床旁PT/INR和/或粘弹性方法(1C)；我们推荐对服用或可疑服用抗凝药物的患者进行实验室筛查(1C)。 2.8. 血小板功能监测 对于可疑血小板功能不全的患者，我们建议使用床旁血小板功能检测设备作为标准实验室和/或床旁凝血检测方法的辅助手段。 3. 组织氧合、容量、液体及体温管理 3.1. 组织氧合 对于没有脑损伤的患者，在受伤后的早期阶段，我们推荐实施允许低血压，目标收缩压为80-90mmHg(平均动脉血压50-60mmHg)，直到大出血停止(1C)；严重创伤性脑损伤的患者(GCS≤8分)，我们推荐平均动脉压≥80mmHg(1C)。 3.2. 限制性容量复苏 我们推荐使用限制性容量复苏策略以达到目标血压，直到出血得到控制(1B)。 3.3. 血管加压药及正性肌力药 对于危及生命的低血压，除了液体之外，我们推荐给予血管加压药以维持目标血压(1C)；如存在心肌功能不全，我们推荐给予正性肌力药(1C)。 3.4. 液体类型 对于创伤出血引起的低血压，我们推荐使用等渗晶体液进行液体复苏(1A)；我们推荐使用平衡电解质溶液并避免使用生理盐水(1B)(ps：如果使用生理盐水，最大用量为1-1.5L)；存在严重头部外伤的患者，我们推荐避免使用诸如乳酸林格氏液之类的低渗液(1B)；出于对止血方面的副作用，我们推荐限制使用胶体液(1C)。 3.5. 红细胞 我们推荐目标血红蛋白为70-90g/L(1C)。 3.6. 体温管理 为优化凝血功能，我们推荐早期采取措施以降低体热丢失，并使低体温患者达到并维持正常体温(1C)。 4. 快速控制出血 4.1. 损伤控制手术 对于严重损伤的患者，如出现严重失血性休克、存在持续出血和凝血功能障碍，我们推荐采取损伤控制手术(1B)；其他应考虑进行损伤控制的情况包括低体温、酸中毒、难以接近的严重解剖损伤、费时的操作、合并腹外严重损伤(1C)；对于血流动力学稳定且无上述情况的创伤患者，我们推荐行一期确定性手术治疗(1C)。 4.2. 闭合与稳定骨盆环 对于骨盆环破坏伴有失血性休克时，我们推荐紧急闭合与稳定骨盆环(1B)。 4.3. 填塞、栓塞及手术 对于尽管充分稳定了骨盆环仍血流动力学不稳定的情况，我们推荐早期行手术止血和/或腹膜外填塞和/或血管造影栓塞(1B)；我们建议骨盆骨折仅当出现极端情况才使用主动脉球囊阻断，以便为合适的止血措施赢得时间(2C)。 4.4. 局部止血措施 对于实质脏器损伤相关的静脉或中度动脉出血，我们推荐使用局部止血药物联合其他外科方法或联合填塞方法进行止血(1B)。 5. 出血及凝血功能障碍的初步管理 5.1. 抗纤溶药物 对于出血或存在严重出血风险的创伤患者，我们推荐尽快且在受伤后3h内使用氨甲环酸，负荷剂量为1g(给药时间至少10min)，然后再至少8h时间给药1g(1A)；我们推荐在转送至医院的途中考虑给予首剂氨甲环酸(1C)；我们推荐不要等到粘弹性试验结果才给予氨甲环酸(1B)。 5.2. 凝血功能支持 我们推荐在患者到达医院时就应立即开展对凝血功能支持的监测和相关措施(1B)。 5.3. 初步凝血复苏 关于可疑创伤大出血的初步管理，我们推荐使用的方法可任选以下二者之一：保持输注的FFP或灭活的FFP与红细胞的比例至少为1:2(1C)；输注纤维蛋白原和红细胞(1C)。 6. 进一步目标导向的凝血管理 6.1. 目标导向治疗 我们推荐在标准实验室凝血指标和/或粘弹性试验的指导下，采用目标导向策略继续进行复苏措施(1B)。 6.2. 基于FFP的管理 如果使用基于FFP的凝血复苏策略，我们推荐在标准实验室凝血筛查参数(PT和/或APTT>正常的1.5倍和/或粘弹性提示凝血因子缺乏的证据)的指导下进一步使用FFP(1C)；对于没有大出血的患者，我们推荐避免输注FFP(1B)；我们推荐避免使用FFP治疗低纤维蛋白原血症(1C)。 6.3. 基于浓缩凝血因子的的管理 如果使用基于浓缩凝血因子的策略，我们建议基于标准实验室凝血参数和/或粘弹性试验提示的功能性凝血因子缺乏的情况下使用浓缩凝血因子进行治疗(1C)；如果纤维蛋白原水平正常，我们推荐根据粘弹性中存在的凝血启动延迟的证据给予凝血酶原复合物(PCC)(2C)；我们建议将FXIII的监测纳入凝血支持流程中，并建议对存在功能性FXIII缺乏的出血患者补充FXIII(2C)。 6.4. 补充纤维蛋白原 如果大出血伴有低纤维蛋白原血症，即粘弹性试验提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平≤1.5g/L，我们推荐使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物进行治疗(1C级)；我们建议补充初始纤维蛋白原3-4g。这相当于15-20单个供体单位的冷沉淀物或3-4克纤维蛋白原浓缩物。重复剂量应由粘弹性试验和纤维蛋白原水平的实验室评估指导下给予(2C)。 6.5. 血小板 我们推荐输注血小板以维持血小板计数高于50×10<9>/L(1C)；对于持续出血和/或创伤性脑损伤的患者，我们建议维持血小板计数超过100×10<9>/L(2C)；如需输注血小板，我们建议初始剂量为4-8单个血小板单位或一份单采血小板(2C)。 6.6. 钙剂 我们推荐在大量输血期间监测离子钙水平并保持其在正常范围内(1C)；我们建议使用氯化钙纠正低钙血症(2C)。 6.7. 重组活化凝血因子VII(rFVIIa) 我们不推荐使用rFVIIa作为一线止血治疗(1B)；我们建议只有在尽管所有其他尝试控制出血和使用常规止血措施的最佳治疗后仍大出血和创伤性凝血病持续存在的情况下才考虑rFVIIa(2C)。 7. 逆转抗血栓药物 7.1. 逆转抗血栓药物 对持续出血患者，我们推荐逆转抗血栓药物的作用(1C)。 7.2. 逆转维生素K依赖性口服抗凝药 在创伤出血患者中，我们推荐早期使用PCC和静脉注射5mg维生素K1以紧急逆转维生素K依赖性口服抗凝药(1A)。 7.3. 直接口服抗凝药-因子Xa抑制剂 我们建议对于口服或怀疑口服直接抗因子Xa药如阿哌沙班、依度沙班或利伐沙班之一治疗的患者测量其相应的血药水平(2C)；我们建议针对特定抗凝药物检测抗Xa活性。如果无法检测，我们建议寻求血液专家的建议(2C)；如果出血是危及生命的，我们建议静脉输注氨甲环酸(15mg/kg或1g)，并考虑使用PCC(25-50U/kg)，直到获得特定的解药(2C)。 7.4. 直接口服抗凝药-直接凝血酶抑制剂 我们建议对于口服或怀疑口服达比加群的患者使用稀释凝血酶时间测量达比加群血浆水平(2C)；如果无法检测，我们建议测量标准凝血酶时间，以便定性估计是否有服用达比加群(2C)；如果出血危及生命，我们推荐静脉给予idarucizumab(5g)(1B)，建议静脉输注氨甲环酸(15mg/kg或1g)(2C)。 7.5. 抗血小板药 对于服用抗血小板药物伴有持续出血的患者，如存在血小板功能障碍，我们建议输注血小板(2C)；对于服用抗血小板药物伴有颅内出血且需手术的患者，我们建议输注血小板(2B)；对于服用抗血小板药物伴有颅内出血但不需要手术的患者，我们建议避免输注血小板(2B)；对于服用抗血小板药物或血管性血友病患者，我们建议考虑使用去氨加压素(0.3μg/kg)(2C)。 8. 血栓预防 对不能活动并且有出血风险的患者，我们建议使用间歇性充气加压装置进行早期机械性血栓预防(1C)；我们建议在出血控制后24小时内联合药物和间歇性充气加压装置进行血栓预防，直到患者可活动为止(1B)；我们不建议使用梯度弹力袜进行血栓预防(1C)；我们不建议常规放置下腔静脉滤器作为血栓预防(1C)。 9. 指南实施和质量控制 9.1. 实施指南 我们建议当地实施基于证据的创伤出血患者的管理指南(1B )。 9.2. 评估出血控制和结局 我们建议当地临床质量和安全管理系统应包括评估出血控制和结局关键指标的参数(1B)。 回顾： 翻译：张斌；蒋守银 单位：浙医二院急诊医学科 |
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