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tongue image 舌象 舌诊是祖国医学诊断病的独特内容和重要依据，历史非常悠久。早在《内经》中就有了“舌干”、“舌上黄”、“舌卷”的记载。 而前人有《伤寒论》重脉不重舌之说，其原文记载舌诊的内容确实不多，仅6个条文讲到4种舌象。但从后世发展来看，舌诊在整个祖国医学，特别是温病学中，占有不可忽视的地位，即在《伤寒论》所述疾病的范围内，舌诊亦是必不可少的内容，决不能因为原文记载较少而忽略。  现将原文记载的几种舌象分述于下 白滑苔 〔原文〕 问日：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何谓脏结？答曰：饮食如故，时时下利，寸脉浮、关脉小细沉紧、名曰脏结，舌上白苔滑者，难治。(132) 脏结无阳证，不往来寒热，其人反静、舌上苔滑者，不可攻也。(133) 〔分析〕 这两条的白滑苔都是脏结证的重要依据。 (132)条“舌上白苔滑”即白滑苔是区别结胸与脏结的重要之点，但必须与“如结胸状”、“饮食如故”、“时时下利”、“寸脉浮而关脉小细沉紧”等合参，方能确定。 这里的白滑苔是阴寒内盛，阳气衰微之象，乃为脏结。 结胸证虽未言明舌苔变化，但从(141)条大陷胸汤证之“舌上燥而渴”一句，结合其里实而热的病机推测，知其舌苔必黄燥。而脏结苔白滑，白为有寒，滑为阴盛，乃胸中无热，阳气衰微的表现。 尤在泾：“舌上白苔滑者，在里之阳不振、入结之邪已深，结邪非攻不去，而脏虚又不可攻，故曰难治。”(133)条更明确指出此证“不可攻也”，其治法当以温阳散结为宜。 白苔 〔原文〕 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。(233) 〔分析〕 本条为阳明少阳合病，本应二阳同治，如大柴胡汤。此“舌上白苔”为辨证关键，说明病仍偏于少阳之半表半里，故可用小柴胡汤和解。 如果舌苔黄燥，再加上潮热，腹满等，则是燥屎已成，里证为多，小柴胡汤就嫌不足了。 舌上燥 一、阳明胃热津伤证之舌上燥 〔原文〕 伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴、舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。(173) ……若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之……(226) 二、热实结胸重证的舌上燥 〔原文〕 太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。(141) 一、阳明胃热津伤证之舌上燥 〔分析〕 阳明胃热津伤，其“舌上干燥”乃热甚伤津之象，舌苔不黄，且有其他阳明热证可参。故给白虎加人参汤，辛寒清热，益气生津。 二、热实结胸重证的舌上燥 〔分析〕 此乃热实结胸重证，水热互结于胸成里热实证，津不上承不得滋润于舌，故亦出现类似阳明证之“舌上燥而渴”。本证极似阳明腑实之证，当结合其他见证审查。治以大陷胸汤泻热逐水破结。 舌上苔 〔原文〕 阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。……(226) 〔分析〕 本条为阳明病误治后的变证，此栀子豉汤证之舌上苔，必薄腻而微黄，乃因无形邪热扰于胸膈，必兼见心中懊憹等证，与白虎加人参汤的黄燥程度不同，救以栀子豉汤清宣郁热即可。  按 以上简述了《伤寒论》原文记载的几种舌象。《伤寒论》一书对舌象记载十分简略，应注意与其他见证参合分析，不可孤立看待，更须结合后世的发展来加深理解方能在临床上有指导意义。 舌为心之苗，又为脾之外候，通过经络直接或间接地又和许多脏腑相联系。例如手少阴心经之别系舌本；足太阴脾经连舌本、散舌下；足少阴肾经挟舌本；足阴肝经络舌本。又如足少阳之筋结于舌本；手少阴之筋入系舌本等等。故脏腑之精气均能上营于舌，脏膀如有病变亦必能在舌象上有所反映。 查舌又包括查苔与质。一般认为舌苔反映邪气的深浅，舌质反映正气的变化。舌苔乃胃气上蒸而成，正如《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》所说：“苔乃胃气之所熏蒸，五脏皆禀气于胃，故可借以诊五脏之寒热虚实也。”可见舌象的意义很大，但祖国医学贵在整体观念，必须四诊合参，全面占有资料，岂能全凭舌象定夺？ 就伤寒病而言，一般的情况是： 太阳经受病，多为外感风寒之邪，且病位在表，舌质多无变化，舌苔则多白。白主寒，其薄或厚则反映病邪之深浅轻重。太阳病初起多以薄白苔为常见。 阳明经病乃因寒邪入里化热，舌质变化不大，热盛则可较红，舌苔则多黄。黄主热，其润或燥则反映津伤的程度如何。如热扰胸膈的栀子豉汤证苔多薄黄而腻；热盛伤津的白虎加人参汤证则苔多黄而干。黄苔的厚薄则往往还能反映邪热在胃肠结实的程度，如几个承气汤证的区别，在舌苔的厚薄上也可反映出来。调胃承气汤证舌苔黄燥，小承气汤证舌苔黄厚干燥，大承气汤证舌苔老黄甚或焦燥起刺。 少阳经病其邪在半表表里之间，舌质变化不大，苔则黄白均可见到，或见黄白相间出现，但都较薄。有时苔色是区别邪热的偏向何经而决定不同治法的关键。如前述原文第(106)条，白苔就是确定病偏少阳，是应用小柴胡汤的依据。 太阴病属脾虚寒湿，中阳不振，运化无权。其舌象多见舌体胖嫩或有齿痕，质淡苔白。脾阳不振，运化水湿不力多成白腻苔。 少阴病当分寒化热化之不同。少阴寒化者阴盛阳衰，苔多白滑；少阴热化者阴虚阳亢，虚火上炎，又多舌红少苔或舌尖红赤与口燥咽干并见。 厥阴病为阴尽阳生，寒热错杂，舌象变化亦多端，常随证之寒热变化而变化。 另外，就舌苔而言，白主寒、黄主热，腻为湿阻，滑主水停或阴盛，燥主津伤，薄主邪浅，厚主邪结较深。就舌质而言，体胖有齿痕主脾虚，质淡主脾气虚、阳虚、血虚；体瘦薄主阴虚；舌有瘀点或瘀斑为内有血瘀之象；舌质深绛为热入营血分或热入血室之据。 这些一般性的规律，在外感内伤都有指导意义，在《伤寒论》所述的疾病中，当然也不应例外。 |
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