【China Voice】倾听中国专家声音，不断探索肝癌综合治疗最佳模式

导语

【China Voice】倾听中国专家声音，不断探索肝癌综合治疗最佳模式

来源：  中国医学论坛报今日肿瘤

韩国宏教授：基于我国数据，构建更加理想的TACE治疗预测模型

我国多数肝癌患者首诊即为中晚期，无法进行手术治疗，因此，介入治疗成为肝癌非手术治疗的重要选择。TACE是主要的介入治疗手段，其治疗技术也在不断发展、更新，并逐渐被国内医生和患者所接受。

TACE治疗虽能够取得一定治疗效果，但患者的危险分层和个体化预后评估仍存有一些疑问。现有的相关预测模型，在设定过程中所纳入的患者与指南中推荐的TACE治疗目标人群范围未能很好拟合，导致现有模型的预测能力可能存在误差，在临床实践的应用仍然受到较大限制。因此，针对TACE治疗目标人群建立一种易于使用的预后模型，以期实现危险分层和个体化预测治疗变得尤为重要。

在我国24个研究中心的通力合作下，该研究共纳入1604例符合TACE治疗标准的患者，根据肿瘤大小、数目进行个体化的预测和危险分层。以6和12作为肿瘤的最大直径加肿瘤数目的cut-off值，将患者分为三个层级，即为低负荷（≤6）、中等负荷（6~12）和高负荷（＞12）。不同风险分层患者中位总生存（OS）差异显著（OS跨度16~43个月），其中低负荷患者，单用TACE就可以达到很好的治疗效果。基于此，该研究建立的模型被命名为“Six-and-twelve”模型，此模型是国际上首个以理想的TACE治疗人群建立的预测模型。该研究结果发表于《肝病学杂志》（Journal of Hepatology，影响因子15.04）。

该模型的建立引发我们思考，对于中等负荷和高负荷的肝癌患者，如何在TACE治疗基础上进一步提高治疗效果？目前国内外进行的TACE治疗联合靶向药物治疗研究均以失败告终。该模型的建立提示既往这些研究的失败可能不仅与方案设计相关，包括用药时间、研究终点、研究对象的选择等因素均可能导致研究未到达理想终点。如研究若纳入了肿瘤负荷较小的患者，使用单独TACE治疗就可以达到治疗效果，联合治疗的效果就会无法很好体现。可以说，该模型的建立为找到最佳的获益人群提供了参考。除此之外，研究过程中要注意TACE治疗应按需治疗，以索拉非尼为代表的靶向药物用药时间要足够长。

近年来，免疫治疗获得了极大关注。未来，TACE治疗、靶向治疗及免疫治疗的强强联合有望获得更好治疗效果。

朱晓黎教授：针对不可切除肝癌的治疗，TACE尽早联合索拉非尼或带来更多获益

对于肝癌患者，选择合理的个体化治疗方案是基本原则。自上世纪八十年代以来，对肝癌治疗的探索未曾止步，然而很多患者仍无法获得确定的疗效。我国发布的《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》，推荐根据患者情况，制定由TACE治疗、靶向治疗、放疗等构成的综合治疗。

靶向治疗方面，索拉非尼于2008年进入中国市场，主要用于中晚期肝癌患者的治疗。随着使用经验的积累，发现索拉非尼在应用过程中的剂量调整非常关键。为加强患者依从性，取得更好的治疗效果，临床实践过程中要及时调整索拉非尼使用剂量，针对患者反应进行个性化用药。

苏大一附院团队通过倾向评分匹配(PSM)回顾性分析了TACE治疗联合索拉非尼对比单纯TACE治疗不可切除肝癌患者的总生存期（OS）及预后因素。该研究结果表明，TACE治疗联合索拉非尼治疗总体耐受性良好，并且可以显著延长不可切除肝癌患者的OS（TACE治疗联合索拉非尼29.0个月对单纯TACE治疗14.9个月）。该研究均为临床患者用药情况的真实案例，其结果值得参考。

除此之外，以往肿瘤治疗主要关注瘤体是否被彻底清除，但随着治疗技术的不断进步，“带瘤生存”的观念逐渐获得临床认可。通过靶向治疗、抗病毒治疗等全身治疗手段，降低肿瘤负荷，可以达到控制疾病的效果。其中，仅以靶向治疗为主的全程管理也越来越关注。已有研究表明，通过一线、二线药物的序贯使用，可以更好发挥靶向治疗优势，较好地控制疾病进展。

王志明教授：综合治疗是改善肝癌治疗效果的重要手段

肝癌合并微血管侵犯（mVI）是术后早期复发的独立高危因素，显著降低患者生存率。一项纳入了16例mVI术后应用索拉非尼患者和33例单纯手术未使用索拉非尼患者的回顾性研究，对一年、三年无复发生存的统计结果显示，应用索拉非尼组患者的一年无复发生存率为87%，相对单纯手术组提高了51%，三年无复发生存率提高了32%。该研究结果为mVI阳性患者的治疗提供了有力证据。

索拉非尼治疗肝癌已经10余年，从上市初期外科医生将其用于不可手术切除的晚期肝癌患者，到逐步在中期肝癌综合治疗中开展应用，这与近年来对肝癌合并mVI相关研究的大量发表有关。很多临床研究结果均表明，合并mVI的肝癌患者更倾向于推荐采用手术治疗、介入治疗、抗病毒治疗、靶向治疗、免疫治疗等多种综合治疗手段，要根据患者的实际情况，制定个体化综合治疗方案。

近年，随着多学科协作（MDT）的建立，医生对于综合治疗的重要性和必要性也有了更加充分的认识，更加明确综合治疗是延长肝癌患者生存期、改善预后的重要手段。

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