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碎裂QＲS波与病理性Q波 诊断陈旧性心肌梗死的对比性研究 【关键词】 碎裂 QＲS 波群; 陈旧性心肌梗死; 病理性 Q 波 常规心电图诊断陈旧性心肌梗死多依靠在相关导联出现病理性 Q 波。由于病理性 Q 波有随着时间的延长而消退的可能，且随着近年来临床新技术的开展应用，使得患者出现非Q 波型心肌梗死可能性加大，单纯依赖病理性 Q 波诊断陈旧性心肌梗死变得更加困难。Das 等［1］ 于 2006 年首次提出无创心电图新概念-碎裂QＲS波 ( fragmented QＲS complex，fQＲS) ，被认为是心电图领域又一等位性 Q 波，并且测量简单、容易获得、容易看懂且费用低廉而成为目前研究的热点，受到广泛重视。本文旨在对 fQＲS 波与陈旧性心肌梗死的相关性进行分析研究，探讨其对陈旧性心肌梗死诊断价值。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 选择 2007 年 1 月至 2011 年 1 月行心肌酶谱、心脏彩超和冠脉造影确诊为陈旧性心肌梗死并心电图资料完整的住院患者，排除心肌病、电解质紊乱、药物影响。使用日本光电生产的 ECG-9130 P 型 12 导联同步心电图机，选取无干扰、质量完好的心电图进行观测分析，将心电图中束支阻滞、预激综合征、心室起搏者剔除，获得符合条件患者 287例，男 206 例，女 81 例，年龄 48 ～ 92( 68. 5 ± 9. 2) 岁。其中有fQＲS 波 150 例，病理性 Q 波 95 例，fQＲS 和( 或) 病理性 Q 波组 184 例。根据心肌梗死累及的导联 287 例患者中前壁( V1-V5) 心肌梗死 103 例、侧壁( Ⅰ、aVL、V6) 心肌梗死 47 例、下壁( Ⅱ、Ⅲ、aVF) 心肌梗死 151 例，前壁合并下壁 10 例，前壁合并侧壁 4 例，下壁合并后壁 2 例。 1. 2 诊断标准 1. 2. 1 碎裂 QＲS 波的诊断标准［2］ ①QＲS 波呈三相波或多相波，典型者呈 ＲSＲ' 型; 多相波常由 Ｒ 波或 S 波的多个顿挫或切迹形成，S 波切迹多数发生在 S 波底部。 ②伴或不伴有Q 波，Q 波可能存在单个或多个切迹或顿挫，可形成 QＲ 或 Qr型 QＲS 波。 ③QＲS 波时限多数 ＜ 120 ms。 ④三 相 或 多 相fQＲS 波常出现在冠状动脉供血区域对应的 2 个或 2 个以上的导联。 ⑤除外完全性或不完全性束支阻滞及室内传导阻滞。 ⑥同一患者同次心电图的不同导联，fQＲS 波可表现为不同形态。 1. 2. 2 病理性 Q 波的诊断标准 Q 波宽钝，时限≥0. 04 s，Q波深度 ＞ 同导联 Ｒ 波的 1 /4，并且在相邻的两个导联出现。 1. 3 统计学方法 用 SPPS11. 0 统计软件，计数资料用百分率表示，采用卡方检验。P ＜ 0. 05 差异有统计学意义。 2 结果 在 287 例陈旧性心肌梗死患者中，遗存病理性 Q 波患者95 例( 33. 1% ) ，遗存 fQＲS 波 150 例( 52. 3% ) ，有 fQＲS 和( 或) 病理性 Q 波患者 184 例( 64. 1% ) 。前壁心肌梗死 103例( 35. 8% ) ，下壁心肌梗死 151 例( 52. 6% ) ，侧壁心肌梗死47 例( 16. 4% ) 。结果显示: 碎裂 QＲS 波的发生率明显的高于另一心电图指标病理性 Q 波。下壁心肌梗死高于前壁和侧壁心肌梗死。两种心电图对陈旧性心肌梗死的诊断价值分析发现，碎裂 QＲS 波和( 或) 病理性 Q 波组敏感性高于碎裂QＲS 波组、病理性 Q 波组，差异明显。特异性和阳性预测值三组均较高。阴性预测值三组差异无统计学意义。见表 1。 3 讨论 一直以来，寻找病理性 Q 波是心电图诊断陈旧性心肌梗死最重要的方法。但部分心肌梗死的 Q 波或 QS 波在发病后可以减小或完全消失，究其原因: ①心梗瘢痕收缩使 Q 波时间、振幅变小或消失。 ②在非透壁性心肌梗死中，外周存活的心肌组织代偿性肥厚，使梗死区 Q 波时间、振幅变小。 ③对应导联部位发生了新的心肌梗死，梗塞向量相互抵消，原有的Q 波时间、振幅变小或消失。 ④由于近年冠心病急性冠脉综合征的治疗倍受重视，溶栓技术、冠脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术的开展应用，使临床病程及预后都得到明显改善，心肌梗死中病理性 Q 波的发生率明显下降，从原来 66. 6% 下降到 37. 5% ，Q 波型心肌梗死患者 Q 波的消失率明显上升，心肌梗死后病理性 Q 波的消失率已从原来的 6% 上升到 25% ～63% ，这就造成近 2 /3 陈旧性心肌梗死患者的心电图无法寻找病理性 Q 波而难于明确诊断［3，6］。 fQＲS 是新近出现一项重要的无创心电图指标，被认为是心电图领域的又一等位 Q 波，并与胚胎性 r 波的发生机制和临床意义相仿。碎裂 QＲS 波群的发生机制目前主要有以下几种学说: ①局部心肌瘢痕理论。 ②多灶性梗死。 ③梗死区内阻滞。 ④梗死区周围阻滞。 ⑤心肌细胞间阻抗的变化等。Flowers 等［5］认为碎裂 QＲS 波群是心肌瘢痕或心肌缺血导致心室肌不均匀激活所致。研究表明心肌梗死区内存活心肌呈岛样分布，被纤维组织包裹，除极时发生延迟和缓慢，从而使心室肌非同源性除极，心室电活动不同步，使整个心室除极向量受到影响，进而引起 QＲS 波终末传导的延缓或碎裂除极波，在病理性 Q 波或 QS 波中形成电压较低、短时间的正向波，即 S 波出现切迹或顿挫，形成形态不规则的碎裂 QＲS 波群［6］。陈旧性心肌梗死患者由于存在心肌瘢痕或心肌缺血导致除极延缓，易出现 fQＲS［7］。还有研究证实，fQＲS 对心肌梗死的全因死亡和心脏事件的发生有较高的预警价值，用于心脏性猝死危险分层阳性预测价值较高［8-9］。 通过对比分析，在常规十二导联心电图诊断陈旧性心肌梗死中，fQＲS( 52. 3% ) 是陈旧性心肌梗死患者常有的心电图表现，高于病理性 Q 波( 33. 1% ) ，fQＲS 有明显的诊断价值，能够提高陈旧性心肌梗死的诊断率; 比病理性 Q 波有更高的敏感性和阴性预测值，而特异性两者相反，分别为 84. 6% 和94. 2% 。当将两者结合应 用 时，可获得更高的敏感性( 65. 2% ) 和较高的特异性( 86. 3% ) 。Pietrasik 等［10］ 研究表明在有 Q 波心肌梗死病史的患者中出现 fQＲS 与无 fQＲS 相比，其再发生心脏事件的风险高出 2 倍多。寻找并结合 fQＲS波诊断陈旧性心肌梗死可以弥补病理性 Q 的局限性，减少误诊，对治疗的选择、改善患者的预后、降低心脏事件的发生率，对临床有着重要的指导意义。 版权 中国实用医药 |
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