中医医案05回 | “病在心，愈在长夏，长夏不愈，甚于冬”。

      某男，51岁，1994年2月8日就诊。

      自述昨日外感风寒，恶寒发热，时自汗出，心中澹澹，脉浮缓而参伍不调，苔白厚。

      心电图检查显示快速型心房纤颤。因临近春节，患者不愿住院，故门诊治疗。

      此为太阳中风，营卫不和证，虽有房颤，亦当先解其外，用桂枝汤、桂甘龙牡汤、茯苓杏仁甘草汤合方。

处方：桂枝12g，白芍12g，炙甘草6g，龙骨30g，牡蛎30g，茯苓15g，五味子10g，杏仁10g，大枣6枚，生姜10g，2剂。

      嘱药后温覆啜粥取汗，如桂枝汤法将息。结果服1剂汗出体和，外感遂愈，房颤亦止。观察数月，房颤无复发。

     

---刘渡舟弟子高飞《经方治疗心病举隅》

【话说桂枝汤】

       桂枝汤乃仲景之名方，被称为群芳之首，历来论述的人颇多，今日我们暂且不过多论述，先给大家一个简单的回顾：

      在桂枝汤中，桂芍发汗肌，调和营卫，之所以这么用，是因为桂枝汤证的特殊情况，发热汗出，卫气虚而又有风寒，汗出伤营血阴津，加生姜、甘草助桂芍解表，加大甘草更好地滋阴养血，生姜跟大枣又能鼓舞脾胃之气，升腾脾胃升发之气，使津液上行。

      还要注意一点，服后啜热稀粥，一者加强热力，二者增加水谷之气，以生津液，说明姜枣虽能升发脾胃之气，但以水谷之气，作为鼓舞之用，只有这样才能升腾。

       轻感冒或并不是感冒，桂枝汤“解表和营卫，化气和阴阳”，在《金匮》里有此用法，治疗内科杂病，不时自汗发热，营卫阴阳失调，有那种情况下，不强调什么时吃，什么时间再吃，也没提及食粥，在《伤寒》根据发汗的要求不同，有的连续吃，有的规定就服一次，有的服完要温覆衣被，覆汗跟方剂的功效、发挥的作用、达到的目的相关。  

       从许多情况看，该方与玉屏风散相差不大，均有表虚自汗出，但玉屏风表虚感冒轻型可用，风寒稍重者则不宜，还是要用桂枝汤，恶风恶寒，汗出发热的情况有所不同，玉屏风以治表虚自汗为主，表虚兼有外感风邪时，轻者可用，重者则当用桂枝汤，或用玉屏风加解表药。

统观《伤寒论》与《金匮要略》，出现桂枝汤的条文很多，按仲景的原意来看，使用的情况可以分为以下几种：

（1）中风证：如原文1、2、12、13条；   

（2）自汗证：如原文53、54条； 

（3）阳明表证：如原文234、235条；

（4）太阴表证：如原文276条；    

（5）妊娠恶阻：妇人妊娠病脉证并治第二十。

回归经典

桂枝汤

【原文】

第12条：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

第13条：太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。

第15条：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。

第16条：太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。

观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

第17条：若酒客家病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

第19条：若凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血。

第24条：太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。

第25条：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

第42条：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

第44条：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤。

第45条：太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

第53条：病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。

第54条：病患脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

第56条：伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄。宜桂枝汤。

第57条：伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

第91条：伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

第95条：太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。

第164条：伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

第234条：阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

第240条：病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之宜大承气汤，发汗宜桂枝汤。

第276条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

第272条：下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

第387条：吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。

【组成】桂枝（去皮）三两　芍药三两　甘草（炙）二两　生姜（切）三两　大枣（擘）十二枚。

【用法】上五味，(口父)咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，复服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病症犹在者，复作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等多物。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤

【原文】火逆下之，因烧针烦燥者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

【组成】桂枝一两（去皮） 甘草二两（炙） 牡蛎二两（熬） 龙骨二两

【用法】上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。

杏仁茯苓甘草汤

【原文】胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。

【组成】茯苓三两，杏仁50个，甘草一两。

【用法】  上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服（不差，更服）。