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治表也叫解表、发表，“其在皮者，汗而发之”、“因其轻而扬之”，统属于汗法，此类方具有行营卫气血，开腠理，宣肺气，散外邪之功效，适用于六淫外感而致的各类表证，以及邪气在表，见发热、恶寒、头痛、身痛、痒疹、水肿、疮毒初起等需从表而治者。《伤寒论》中治表剂有桂枝类方、麻黄类方、麻桂合剂类方等。桂枝汤是调补营卫气血而助汗法，当为补养剂，因其功效能补助正气祛除表邪，故而亦统属于治表剂，是能解表之轻剂。麻黄汤是发汗解表法，属祛邪之法，为强发汗法。桂枝、麻黄合剂效力则在麻黄汤之下，桂枝汤之上，属于中等强度，正邪兼顾之发汗解表法。 桂枝、麻黄类方之变化因病有合、并，证有兼阳虚、津亏、气虚、血虚，夹水饮、痰湿、瘀血等的诸般不同，故而有诸多加减法。故凡桂枝汤、麻黄汤之类方一并统述于名下，以纲统目，纲举目张，裨学者开卷了然于胸，无有疑惑。其杂病见此等证者，俱可以法统治之。每方所附之治案，都为精选医案，都有特殊的代表意义，可使学者从中领悟方药使用之要领，变化之准则。经方药味所用剂量是规范，实际运用也应因病、因时、因人、因地而制宜，不可胶柱鼓瑟。其药味加减为举例示法，也不可不知，尚可根据实际病、证而灵活处置。 一、桂枝汤类方 1，桂枝汤 原文：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣，干呕者，桂枝汤主之。 浅释：‘太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。’‘太阳病，发热，汗出，脉缓者，名为中风。’是太阳病、中风皆有定义，合此二条所述症候即为太阳中风。“主”一定之辞，肯定、必定之谓，舍此而无他。 原文：太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。 浅释：荣通营，复述太阳病发热汗出者，宜服桂枝汤。“宜”，适宜，合宜。 原文：太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与也，常须识此，勿令误也。 浅释：若与发汗、吐、下、温针等法治疗，病仍然不解，叫坏病，桂枝汤不可再与服。当看脉与证，辨别所犯治疗错误，随着现在出现的证来施治。桂枝汤本来为解肌而设，若非发热汗出者，即不可服之，这个是要常牢记在心，不可犯错。 原文：病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。 浅释：病人内脏没用其他疾病，只是时不时发热汗出，这是卫气不和了，于发热汗出之前发汗即可痊愈，服桂枝汤为宜。 原文：病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。 浅释：述病常自汗出的机理，自汗是卫气病，而营气和，和则无病。发营中之汗，泻卫气之强，使卫气与营气和谐。 原文：若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。 浅释：酒客，素嗜酒之人。多饮而醉，身热汗出，头昏脑涨，似桂枝证，不可与桂枝汤。 原文：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。 浅释：外证，脉浮，发热恶风，若浮而弱，当以汗解者，宜服桂枝汤。 原文：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。 浅释：表不解，不可治里，更不可下，下就为错误，若欲解外证，宜服桂枝汤。 原文：太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当需解外则愈，宜桂枝汤。 浅释：先发汗不解，或为用方、或为服法错误，又与服下药，是错误的治法，故而病不愈。脉浮，是病仍然在表，还当服桂枝汤。这里，举桂枝汤示例当解表。 原文：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。 浅释：六病皆有桂枝证，阳明病本‘胃家实’，若见脉迟，当为脏有寒，外有发热、恶风、汗出，是兼有表证，可以发汗，宜服桂枝汤。 原文：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。 浅释：同样，太阴病本‘腹满而吐，食不下，时腹自痛’，若有外证，有表，可以发汗，当服桂枝汤为宜。 原文：下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。 浅释：病有轻重，治有缓急。下利腹胀满，为里急，急当温里；下利腹胀满缓或愈，再治表。乃表里先后缓急之法度。 原文：吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。 浅释：吐、利为里证，里证愈，而还有外证身痛不休，当审察病情和解其外证，宜桂枝汤少少与服之。 桂枝汤方 桂枝三两 芍药三两 甘草三两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 上五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出，病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服，依前法；又不汗，后服，当小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出者，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。 桂枝汤自注云“桂枝本为解肌”，虽言“可发汗，宜桂枝汤”，然桂枝汤非大发汗剂可明，是辛、甘、温而补中兼发散外证者。桂枝“味辛，温，主百疾，养精神，和颜色，为诸药先聘通使。”（《神农本草经》，以下简称《本经》），温血脉通腠理，通达阳气。芍药“苦、平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，治寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”（《本经》），与桂枝为伍，取其“除血痹”之功，理血益营气。甘草“味甘，平，主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮肿，解毒。”（《本经》），有和中补虚缓急，调和诸药，解毒功效。现在炙甘草是以蜜炒，仲景炙甘草应该是清炙法，炙，肉在火上，即火上使之干燥，表面色焦黄即可，炒之即可补中；生姜辛、温，辛散和胃，大枣“味甘、平，主心腹邪气，安中养脾，助十二经。平胃气，通九窍，补少气、少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。”（《本经》）炙草、生姜、大枣合用即可补中养脾胃而充谷气，服后再“啜热稀粥一升余，以助药力。”而滋汗源，“温覆”取汗，正汗出即可止邪汗，则“卫强营弱”者即和谐，发热、恶风，汗出自去。汉制一两约合公制15.6g，一升约合公制200ml。 用汗法当如桂枝汤法。“温覆令一时许，遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”温覆，就是盖一下被子，出汗当以遍身包括手足微微汗出，如下毛毛雨般，若大汗淋漓，如暴雨倾盆，必伤津液，损正气而病不去。“若一服汗出，病差，停后服，不必尽剂。”服了一次就出汗，病愈了，就不能继续再服，没必要把一剂药服完。“若不汗，更服，依前法；又不汗，后服，当小促其间，半日许，令三服尽。”如果服药后不出汗，按照方法继续服，还是不出汗，以后再服药当缩短服药间隔时间，半天可以服三次，把一剂药服完。“若病重者，一日一夜服，周时观之。”病情重的，日夜服药，一周时观察观察，看情况再决定还服药否。“服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出者，乃服至二、三剂。”如果服完一剂药后，病证还在的话，就再服一剂，仍然达不到汗出病愈的标准，就可以服二剂，甚至三剂，直至病愈。“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”热病，饮食清淡为宜，不可食生冷、油腻、荤腥、辛辣、酒水、腌制食品等异味。 清·柯琴《伤寒附翼》论桂枝汤有精意，节录于此，学者宜熟读之。“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛、发热、恶风、恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。若妄汗妄下，而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等病，但见一症即是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳。桂枝赤色，通心温经，能扶阳散寒，甘能益气生血，辛能解散外邪，内辅君主，发心液而为汗。故麻黄、葛根、青龙辈，凡发汗御寒者咸用之，惟桂枝汤不可用麻黄，麻黄汤不可无桂枝也。本方皆辛甘发散，惟芍药微苦微寒，能益阴敛血，内和营气。先辈之无汗不得用桂枝汤者，以芍药能止汗也。芍药之功，本在止烦，烦止汗亦止，故反烦、更烦，与心悸而烦者咸赖之。若倍加芍药，即建中之剂，非复发汗之剂矣。是方也，用桂枝发汗，即用芍药止汗，生姜之辛，佐桂以解肌，大枣之甘，佐芍以和里。桂、芍之相须，姜、枣之相得，阴阳表里，并行而不悖，是刚柔相济以为和也。甘草甘平，有安内攘外之功，用以调和气血者，即以调和表里，且以调和诸药矣。而精义尤在啜稀热粥以助药力。盖谷气内充，外邪勿复入，热粥以继药之后，则余邪勿复留，复方之妙用又如此。故用之发汗，自不至于亡阳；用之止汗，自不至于贻患。今人凡遇发热，不论虚实，悉忌谷味，刊桂枝方者，俱削此法，是岂知仲景之心法乎？要知此方专治表虚，但能解肌，以发营中之汗，不能开皮毛之窍，以出卫分之邪。故汗不出者，是麻黄症，脉浮紧者，是麻黄脉，即不得与桂枝汤矣。然初起无汗，当用麻黄发汗。如汗后复烦，即脉浮数者，不得再与麻黄而更用桂枝。如汗后不解，与下后脉仍浮，气上冲，或下利止而身痛不休者，皆当用此解外。盖此时表虽不解，腠理已疏，邪不在皮毛而在肌肉。故脉证虽同麻黄，而主治当属桂枝也。粗工妄谓桂枝汤专治中风一证，印定后人耳目，而所称中风者，又与此方不合，故置之不用。愚常以此汤治自汗、盗汗、虚虐、虚痢，随手而愈，因知仲景方可通治百病，与后人分门证类，使无下手处者，可同年而语耶？” 桂枝汤本有温和补脾胃之功效，虽然开章出现在太阳病篇，实则补中气，兼发散去邪气方。适用范围及其用广泛，诸般杂病只要出现了“卫强营弱”“自汗出”的“桂枝证”，就可以投桂枝汤。从各家应用来看，不仅用于外感风寒，发热、自汗出的表证，对产后、病后、体弱而致营卫不和，时发热或不发热而自汗出，兼有微恶风、恶寒者；素体阳虚而阳气不振者；以及妊娠恶阻、产后受风等都可酌情使用。治疗感冒、流感、低热、自汗、虚弱便秘、室性早搏、神经麻痹、偏瘫、偏头痛、植物神经功能紊乱、过敏性紫癜、过敏性鼻炎、寒冷性湿疹、皮肤瘙痒症、冻疮、产后发热等都有用桂枝汤的机会。桂枝汤有诸多加减法，如桂枝加附子汤、 桂枝加葛根汤、桂枝去芍药汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝新加汤、桂枝去桂加茯苓白术汤等，它们都是桂枝汤证而有兼证、夹证，或与桂枝汤证相关的的一类病证，体现了不同疾病有共同病机而异病同治的原则。 案例一：时发热自汗出 李某某，女，53岁。患阵发性发热汗出已经一年多，每天发作2～3次，饮食及大、小便基本正常。曾经按阴虚性发热治疗，服药二十多剂无效。脉缓而软，舌质淡苔白。《伤寒论》说：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者。此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。 桂枝9克 白芍9克 生姜9克 大枣 12枚 炙甘草6克 二剂。服药后啜热稀粥，得微汗出而愈。（刘渡舟医案） 凤翅按：阵发性发热汗出，不恶风或恶寒，已非外感。阴虚发热，乃热病后遗或五志化火，耗伤阴液所致，当有舌瘦红而少苔，五心烦热而难寐等症候，若无，即不可以阴虚性发热施治。 案例二：风疹 某男，60岁。患风疹皮肤瘙痒，钻心难忍已数月。伴见汗出、恶风等症，脉浮缓，舌苔白润。此为风邪稽留肌腠，营卫失和所致。当用解肌驱风，调和营卫之法治疗：桂枝9克 白芍9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克 三剂，服药后喝热稀粥，得微汗出，痒止疹消，皮屑脱落而愈。（刘渡舟医案） 凤翅按：瘙痒是皮肤疾患，痒则为风，病机多为风邪客于肌肤而不去，与祛风止痒而主治，然其伴随症候也为辨证之关键。本案病在高年，属皮肤干燥，肌肤失养所致，又有汗出、恶风等症，脉浮缓，符合桂枝汤所主之证，故按异病同治之治则，与桂枝汤而愈。 案例三：汗出偏沮 孙某，男，39岁。患左半身经常自汗出，而右半身反无汗，界限非常分明，无其它咀显不适，脉缓而略浮，舌苔薄白。用桂枝汤调和营卫阴阳，使其相将而不相离则愈。桂枝9克 白芍9克 生姜9克 大枣l2枚炙 甘草6克 三剂。服药后啜热稀粥，得微汗出而愈。（刘渡舟医案） 案例四：头汗 郁某某，女，65岁。两年来头汗溱溱，虽寒冬腊月安静之下亦汗出不止。汗出以前额为多，饮食、二便如常，无其他不适。面色晄白，脉浮缓，舌尖红，苔薄白。处方：桂枝10g 白芍12g 炙甘草5g 生姜3片 红枣6枚 煎取汁，送吞桑叶末10g 连服三剂，头汗渐减，十天后告愈。（施泽中；桂枝合桑叶治疗头汗，《浙江中医药》5:160 1979） 凤翅按：汗，有头汗、胸汗、背汗、腋汗、阴汗、手足汗等之不同，病机也各有异,但是只要病机相同，即可异病同治。上二案，半身汗出、头汗者，卫气之卫外功能失常，与自汗出理同。 案例五：低热不解 某姓小儿，11岁，夏月因感冒发高烧，输液数日高热解，至此而后，常身热汗出，畏风，长期低热徘徊在37.5℃左右，医学常规检查俱无异常。诊之脉濡，浮取无力也，舌淡苔白，口不知味，食欲不振，常疲乏少力，此桂枝证。桂枝12g 白芍12g 炙甘草10g 大枣4枚 生姜6片 仙鹤草20g 五剂。嘱药后喝热汤半碗，避风，不尽剂，热去汗止而安。（自案） 案例六：治疗夏日需穿棉衣 罗某，男，50余岁，玉田县公社干部，于1971年8月某日初诊。时届盛暑仍着棉衣棉裤。据云极畏风，自汗时出，越出汗越畏风，脱去棉衣即感风吹透骨，遍身冷汗，因而虽盛暑亦不敢脱去棉衣，深以为苦。其人平素纳食少，乏力倦怠，尚无其他症状。我诊为正气虚弱，营卫失调，予桂枝汤五剂。五天后，已不畏风，能骑自行车来，且已脱去棉衣改穿夹衣，汗也减少，嘱再服三剂。约半月后带另一病人来，是时已着单衣裤，说已不畏风，也不自汗。（祝谌予；若干古方之今用，《中级医刊》1：45 1979） 凤翅按：上案发热汗出恶风，脉濡是浮取无力，本案自汗出无发热，极畏风。上案服桂枝汤热解汗出自止，本案服桂枝汤汗止畏风除，可见发热非桂枝汤证所必有症候，而汗出、恶风是为的证者。 案例七：过敏性鼻炎 黄某某，女29岁，小学教师，1975年1月14日来诊。患者自述，阵发性鼻痒，喷嚏连声，流白色清涕，鼻塞，头痛，反复缠绵两年之久，冬季寒风刺激后尤甚，曾经中西医多次治疗未效。处方：桂枝、白芍（各）9g 炙甘草5g 生姜3片 大枣5枚，另加葶苈子15g 蝉蜕9g，二味研细末分3次吞服，汤药送下，一日服完。用上方6剂，病者自述病已痊愈。（来春茂，桂枝汤加味治疗过敏性鼻炎，《新中医》1：4 1978） 凤翅按：涕为五液之一，液入肺为涕，鼻为肺窍，流涕也仿佛自汗。鼻痒、喷嚏、清涕、鼻塞病在鼻，当责之于肺，是肺寒，桂枝汤乃温药，故能温肺御外寒。用葶苈子是为泻肺之壅，蝉蜕祛风止痒。 案例八：治疗皮肤瘙痒 姚某某，女，32岁。1964年5月25日初诊。自述：肌肤寒凛已有数年，近年来皮肤着痒，如虫行感。检查：皮肤间无明显皮损，划痕实验阳性。舌苔薄，脉浮缓。证属血虚风邪外客，营卫不和，以至肌肤失于濡养。治以调和营卫，养血祛风。方用：桂枝4.5g 白芍、当归（各）9g 炙甘草3g 生姜2片 大枣5枚 11剂后，肌肤瘙痒减轻，肢体寒凛亦渐温和，续服原方7剂，获愈。（顾伯康，桂枝汤治疗皮肤病的临床体会，《浙江中医杂志》5：30 1965） 案例九：慢性顽固性荨麻疹 李某某，男，25岁，8月15日初诊。病史：参军分驻东北，感寒后全身皮肤起疙瘩，有如云片，剧痒难忍，反复发作，迁延于今不愈。平时常服苯海拉明、扑尔敏、非那根等药，效果不显。今年年初退伍回社，病发依旧，每日均发，服中药数十剂，效亦不著。现症：剧痒难眠，精神萎靡不振，身倦乏力，头昏心慌，肢冷易汗，易于感冒，不能工作，面色少华，全身散在性皮疹，多处皮肤搔痕。舌质淡红，舌苔薄白，脉象细弱无力。诊断：气弱卫虚型慢性荨麻疹。治法：补气固表，调和营卫，祛风止痒，方用玉屏风合桂枝汤加味。生黄芪30g 生白术15g 川桂枝9g 杭白芍15g 生姜3片 大枣3枚 生甘草9g 炙防风12g 炒天虫12g 地肤子15g 服上方2剂痒止，服完3剂皮疹消失，服完5剂精神复康，上班工作，随访两个月，未见复发。（赵宝洪：玉屏桂枝汤加味治愈一例慢性顽固性荨麻疹的体会，《南通医药》1：53 1979） 凤翅按：桂枝汤证发热、恶风、自汗出，是病在表，乃皮毛之疾，皮肤瘙痒也为表证，故合桂枝汤证者即可以桂枝汤治之。上案无兼症，即不加味，本案有兼症，加味玉屏风是因易感冒，与之实表祛风者，僵蚕别名天虫，与地肤子同用是祛风止痒效药。 |
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