外感后发病,体温39-40度,发作时伴有恶寒、寒战,曾于外院检查未查出明显诱因。曾用承气类方,发热可退,但热势反复。每月发热1次,住院期间发热间隔延长至2-3月一次。本次发热原因不明,起病有怕冷,无汗,入院第二天出现腹按痛,现仍有上腹按痛。本次曾用方:桂枝加大黄、小承气汤,体温由40°降至正常,近期发热反复,予抵挡汤,大黄蛰虫胶囊。今日体温37.8°,昨日稍有流涕。 热退时如常人,发热时精神状态差,嗜睡,腹胀面红面热,体温越高脉迟缓越明显。 查体 脉浮弦略数,舌淡白质嫩(药物染色),下睑淡白,目下卧蚕,腹满,下肢甲错、血络,手温可,耳廓微凉。 舌象 左下眼睑 右下眼睑 ▲下肢甲错、血络 刻下 不怕风冷,不出汗。口稍干不苦,饮水偏多,昨日纳食偏少,平时胃纳佳,无自觉腹痛腹胀,肠鸣不频。本次入院服小承气汤后当日解羊屎状大便,次日大便成形。近2日大便不干不稀,日2行。服药前大便成形质软,无便秘病史。无尿频尿急,无小便不畅,小便不灼热,夜尿3-4行。无心慌胸闷,睡眠一般,夜尿频,梦不多。 基础病机 表束,表寒 太阴伤血,血少,水饮 阳明里热轻证 ,里结,外燥 许师分析 患者舌淡白质嫩、下睑淡白,提示津血不足;起病怕冷、耳廓微凉,提示表寒。 腹满拒按,口稍干提示阳明有热有结;小便频数且不灼热,提示太阴淡饮夹杂,提示在里是阴阳杂错。 表寒困束,阳明有结,但不为所急所苦;同时下焦淡饮冲逆(小便数、鼻流清涕)。 处方 千金六物解肌汤 葛根 24 茯苓 18 麻黄 12 牡蛎 12 生姜 12 生甘草6 药后反馈 服药2剂,体温退至正常。 为何患者用攻下阳明里结的承气类方虽短暂有效,但发热会反复? 这就是只针对了一部分病机,没有全解病机。表寒不解,承气类方只能攻里,会表邪入里。这种夹杂了淡饮的热和结,需要既能除结,又能利小便,还能清热养津液的牡蛎。 知识点复习 牡蛎 性味:咸,微寒 《神农本草经》 味咸,平。主治伤寒、寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓,鼠瘘,女子带下赤白。久服强骨节,杀邪鬼。 《名医别录》 微寒,无毒。主除留热在关节荣卫,虚热去来不定,烦满,止汗,心痛气结,止渴,除老血,涩大小肠,止大小便,治泄精、喉痹、咳嗽、心肋下痞热。 牡蛎除火,清热,还能固敛精气。利小便,养津液,治虚劳,既能利小便又不耗伤津液。 龙骨牡蛎所以为治痰神品,既可以去降逆、镇冲,又能去清热的药。 牡蛎可以利小便,那它不是固涩的,不要按照后世的方法去看。牡蛎生用,不可以煅用,否则不但不能清热生津利小便,只能收敛,还可以助热滞胃。 千金六物解肌汤方中麻黄配生姜解表寒,葛根配麻黄对治表上有邪气又有津液不足的一面,生姜配茯苓又能对治下焦淡饮,加上刚刚说的牡蛎的法度,很好地对治了既有太阴又有阳明夹杂的病机,所以千金六物解肌汤能全解病机。 随访 服上方2剂后,体温降至正常,予带药出院。患者热退2周后,体温有所波动,师曰:此案后续需多次转方让邪气外出,方可愈病。 今日所获 表寒不解+阳明热结+淡饮=千金六物解肌汤 审校:林树元 编辑:刘婉婷 医生介绍 |
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