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一、 胸腔积液 1.概述 超声对胸腔积液的诊断有重要临床价值，它可帮助定位、定量、指导穿刺引流和鉴别胸部X线密度增强阴影是胸膜增厚、肺实质性病灶，还是胸水或包裹性积液。少量胸水X线难以诊断时，超声探测肋膈角内有液性暗区即可明确诊断。 2.病理 正常胸膜腔有少量浆液起润滑胸膜的作用，超声不显示暗区。胸膜腔积液为病理状态下胸膜腔内液体增加，声像图表现为液性暗区。因病因不同，胸膜腔积液的性质有一定差别。胸膜感染者为渗出液，心功能、肝功能肾功能衰竭者为漏出液，膈下脓肿、肝脓肿、右半肝手术、脾切除等可致反应性胸膜腔积液，肿瘤性和胸膜损伤者多为血性，淋巴管或胸导管阻塞引起者为淋巴液即乳糜胸。胸膜腔积液可以游离存在，胸膜炎症产生的纤维素性、出血性或化脓性可导致胸膜增厚粘连，形成局限性包裹性积液。卵巢纤维瘤合并胸腔积液时，称为麦氏综合征。胸膜腔内脓性渗出液积聚称为脓胸。 年轻人患胸膜炎多为结核性，中老年患者有心力衰竭者应考虑漏出性胸膜腔积液。炎性积液常伴有胸痛和发热。肺恶性肿瘤可致胸膜腔积液。大量积液时，可有胸闷、气促、心悸等症状。 3.病理特征 胸腔积液可分为渗出性和漏出性两种。渗出性因胸膜内感染和各种刺激所引起，多继发于肺、胸膜或纵隔炎症和肿瘤，少数由腹内炎症（如膈下脓肿等）波及。渗出液可以是稀薄的浆液性、浆液纤维蛋白性或黏稠脓性，有时呈血性、乳糜性或胆固醇性。漏出性常由于肝肾疾病及心功能不全所引起。胸膜腔内脓性渗出液潴留称为脓胸。 4. 超声特征 （1）少量胸腔积液： 积液位于胸腔底部，在肺底与膈肌之间呈长条带形或三角形无回声区。积液的形态和宽度可随呼吸、体位而变动，具有流动性。 （2）中等量胸腔积液： 胸腔积液暗区上界不超过第6后肋水平，胸水超出肋膈窦向上扩展。坐位纵切扫查积液暗区呈上窄下宽分布。肺下叶受压。呼吸及体位变动，液性无回声区的深度和范围也随之改变。 （3）大量胸腔积液： 液性区上界超过第6后肋水平，整个胸腔均呈一大片无回声。肺被压缩，膈肌下移，心脏向健侧移位。呼吸和体位改变，对胸水无回声区深度影响不大或变化甚微。 （4）包裹性胸腔积液： 胸水在胸壁与肺之间，局限于一处，多发生在胸腔侧壁或后壁。形成大小不等的圆形或半月形无回声区，凸向肺内，与肺野间分界清楚，近胸壁侧基底较宽，两端呈锐角。液体无流动性，腔壁增厚内壁多不光滑，有时腔内有分隔，并可见粗大点状或条索状回声 。 （5）肺底积液：从剑下探测，可见肺底与膈之间呈条带状或扁平状的无回声暗区，凸向膈上，边缘清楚，肺侧边缘回声增强。 （6）脓胸 在无回声区内多有漂动的散在高回声点，随体位变动和剧烈振动而移动。脓汁稠厚处，则呈分层征，转动体位，分层现象消失，代之以弥漫性弱回声，且有漂浮和翻滚现象。壁、脏层胸膜呈不规则性增厚，回声增强。胸膜钙化时，可见局限强回声并伴声影。 二、 胸膜间皮瘤 胸膜间皮瘤是原发于胸膜间皮组织或胸膜下间质组织的一种少见肿瘤。临床根据肿瘤生长方式，分为局限性胸膜间皮瘤和弥漫性恶性间皮瘤两类。前者为良性和低度恶性；后者为高度恶性。 局限性胸膜间皮瘤 病理特征 常起自脏层胸膜和叶间胸膜，多为单发，呈圆形和椭圆形，坚实灰黄色结节，边缘光滑，呈轻度分叶，有包膜。结节生长缓慢、大小不等。瘤体与胸膜接触面宽，自胸膜凸向胸腔。少数有短蒂，改变体位肿块可移动。 超声特征 1、直接征象（1）肿瘤呈块状或类圆形，有完整的包膜，内部为较均匀的弱回声。（2）表面凹凸不平，突向肺内，易误诊为肺周围型肿瘤。（3）恶性者一般表面不平，呈乳头状，基底较宽，回声欠均匀。 2、间接征象 多无胸腔积液。极少数有胸腔积液，也是少量。 弥漫性恶性胸膜间皮瘤 病理特征 常起自壁层胸膜，呈灰白结节覆盖在胸膜上，生长发展迅速，常融合成大片，呈“厚皮”样，无包膜。肿瘤可延伸入叶间裂，包绕肺脏及心包，使心脏受压。晚期经淋巴及血液播散到肺、肝、肾上腺等脏器。 超声特征 1、直接征象（l）弥漫性恶性间皮瘤位于胸壁与肺之间，自胸膜向胸腔内突起，并与胸壁相连或分界不清。（2）肿瘤多呈广泛胸膜增厚，呈片状或结节融合状，边界不规则。（3）肿瘤内部以弱回声多见，亦可呈不均匀等回声，无气体或支气管结构。（4）发生坏死、出血时可有局限性无回声。（5）肿瘤侵及肋骨可见块中有弧形强回声团及声影。 2、间接征象 常伴有中、大量胸腔积液，纵隔向健侧移位。 （胸膜间皮瘤） 3.胸膜肿瘤 1.病理 胸膜活检病理诊断主要有两个目的：一是决定胸水性质，二是决定胸膜包块的病理性质。胸膜原发性肿瘤主要为间皮瘤，其他肿瘤有血管来源的肿瘤、胸膜的胸腺瘤、恶性淋巴瘤、软骨肉瘤等。局限型间皮瘤呈界限清楚的肿块，大的恶性肿块内可有局灶性坏死。弥漫型间皮瘤病灶累及脏层和壁层胸膜，弥漫分布,充满胸腔，常含有囊腔。胸膜的转移性肿瘤中%为癌，以腺癌最多见。临床上胸膜病变以转移癌最多见，间皮瘤与转移癌的比例为，据文献报道，92%的胸膜转移癌来自同侧肺、乳腺或卵巢。 2.超声表现 胸膜肿瘤其肿块自壁层胸膜突向胸膜腔，局限型者表现为局部增厚隆起，通常为中等回声，伴有胸膜腔积液时，超声容易分辨胸膜肿块、胸膜腔积液与肺组织，呼吸时可见肺与脏层胸膜在肿瘤深面随呼吸而运动。胸膜转移性肿瘤绝大多数伴有大量难治性胸水，多为血性，声像图与胸膜原发性肿瘤相似，无明显差异。超声导向下进行胸膜活检或胸水脱落细胞学检查是鉴别诊断的有效方法，原发肿瘤的存在也有助于鉴别诊断。良性胸膜间皮瘤表现为形态规则的圆形或类圆形肿块突向胸膜腔，基底较宽，内部均匀，表面光滑，少数伴有胸膜腔积液。恶性胸膜间皮瘤常表现为波浪状胸膜增厚、多发性胸膜结节或肿块，肿块突向胸膜腔，内部不均匀，表面不光滑，常伴有胸膜腔积液，超声检查容易把胸膜结节或肿块同胸水加以鉴别,B超诊断胸膜肿瘤明显优于X线平片，而且可以准确地进行超声导向下穿刺活检。因此，有作者提出凡是超声检查能发现的胸膜疾病，以采用超声导向穿刺为佳。 （胸膜肿瘤） （胸膜转移性肿瘤） |
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