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摘要：子宫内膜癌是美国最常见的妇科恶性肿瘤。经后的子宫内膜癌患者中超过90%表现为阴道出血。子宫内膜癌的临床危险因素，不仅仅包括年龄、肥胖、无拮抗的使用雌激素，同时在评估绝经后出血时，也应考虑到特殊的医学合并症（比如多囊卵巢综合征、2型糖尿病、宫颈细胞学筛查中出现非典型腺细胞）以及妇科恶性肿瘤家族史。临床上对待绝经后阴道流血应该采取迅速有效的评估，以排除或诊断子宫内膜癌及子宫内膜癌前病变。鉴于如果子宫内膜的厚度小于等于4毫米，对于子宫内膜癌具有超过99%的阴性预测值，所以如果超声图像显示很薄的子宫内膜回声（小于或等于4毫米），那么通常阴道超声足以作为绝经后阴道出血的初始评估。对于首次出现阴道出血的绝经后妇女，经阴道超声是一种替代子宫内膜取样的合理选择，成为首选的评估方法。如果盲法取样未能发现子宫内膜增生或者恶性肿瘤，对于存在持续或者反复出血的患者，需要进一步检查，比如宫腔镜检查结合诊断性刮宫。绝经后患者无意中发现的子宫内膜厚度大于4毫米，但并无阴道出血症状，不需要立即进行评估，可以针对每个患者的特点和危险因素进行适当的个体化评估。经阴道超声不适合作为无绝经后阴道出血患者子宫内膜癌的筛查手段。 建议和结论 美国妇产科医师学会提出以下建议和结论： l 临床上对待绝经后阴道流血应该采取迅速有效的评估，以排除或诊断子宫内膜癌及子宫内膜癌前病变。 l鉴于如果子宫内膜的厚度小于等于4毫米，对于子宫内膜癌具有超过99%的阴性预测值，所以如果超声图像显示很薄的子宫内膜回声（小于或等于4毫米），那么通常阴道超声足以作为绝经后阴道出血的初始评估。 l 对于首次出现阴道出血的绝经后妇女，经阴道超声是一种替代子宫内膜取样的合理选择，成为首选的评估方法。 l 对于已经进行诊断性内膜活检，但组织不足以进行病理诊断，经阴道超声可以有效的对这类患者进行分流。 l 绝经后阴道出血的患者，如果未能获得十分明确的菲薄、清晰的内膜回声，那么随即应当进行宫腔造影、诊断性宫腔镜检查或子宫内膜取样。 l 如果盲法取样未能发现子宫内膜增生或者恶性肿瘤，对于存在持续或者反复出血的患者，需要进一步检查，比如宫腔镜检查结合诊断性刮宫。 l 轴向子宫（子宫过长）、肥胖同时合并子宫肌瘤、子宫肌腺症或者既往子宫手术史，这些情况都可能影响经阴道超声对子宫内膜厚度和回声结构评估的可靠性，增加检查的难度。 l 由于罕见类型的子宫内膜癌（特别是II型子宫内膜癌）子宫内膜的厚度可能小于3 毫米，所以对于持续或反复子宫出血的患者，不论子宫内膜厚度如何，都应当及时的进行子宫内膜的组织学评估。 l 绝经后患者无意中发现的子宫内膜厚度大于4毫米，但并无阴道出血症状，不需要立即进行评估，可以针对每个患者的特点和危险因素进行适当的个体化评估。 子宫内膜癌是美国最常见的妇科恶性肿瘤。2017年，大约61380例新发子宫癌患者确诊，死亡约10920例（1）。绝大多数的子宫癌（92%）发生在子宫内膜，被称为子宫内膜癌。绝经后的子宫内膜癌患者中超过90%表现为阴道出血（2）。绝经后阴道出血通常是由于阴道或子宫内膜的萎缩性改变引起的。根据年龄和危险因素，1%—14%绝经后阴道出血的患者可能为子宫内膜癌（3—6）。绝经后阴道出血的临床评估方法需要迅速、有效的排除或诊断子宫内膜癌和子宫内膜上皮内瘤变。本次委员会意见介绍了经阴道超声对于绝经后阴道出血妇女的评估作用，以及对于偶然发现子宫内膜增厚而无症状的绝经后患者的评估方法。 经阴道超声 子宫内膜厚度测量方法是经阴道超声子宫长轴切面上，子宫内膜回声的前后厚度的最大值。最新的研究比较了经阴道超声检查与子宫内膜活检，同样发现，如果绝经后阴道出血的患者子宫内膜厚度为小于等于4～5毫米，能够可靠地排除子宫内膜癌（7－9）。自此以后，已经完成了多个验证性的多中心试验（见表1）。鉴于如果子宫内膜的厚度小于等于4毫米，对于子宫内膜癌具有超过99%的阴性预测值，所以如果超声图像显示很薄的子宫内膜回声（小于或等于4毫米），那么通常阴道超声足以作为绝经后阴道出血的初始评估。 表1 绝经后阴道流血患者的内膜厚度与肿瘤关系
*经阴道超声测定 †阴性预测值：阴性的受试者中真正未患病的比例 ‡Karlsson B, Granberg S, Wikland M, Ylostalo P, Torvid K, Marsal K, et al. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding— a Nordic multicenter study. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1488–94. §Ferrazzi E, Torri V, Trio D, Zannoni E, Filiberto S, Dordoni D. Sonographic endometrial thickness: a useful test to predict atrophy in patients with postmenopausal bleeding. An Italian multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:315–21. ||Gull B, Karlsson B, Milsom I, Granberg S. Can ultrasound replace dilation and curettage? A longitudinal evaluation of postmenopausal bleeding and transvaginal sono- graphic measurement of the endometrium as predictors of endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 2003;188:401–8. ¶Wong AS, Lao TT, Cheung CW, Yeung SW, Fan HL, Ng PS, et al. Reappraisal of endometrial thickness for the detection of endometrial cancer in postmenopausal bleeding: a retrospective cohort study. BJOG 2016;123:439–46. 只有对绝经后阴道出血妇女，才能将超声测量子宫内膜回声作为初始的评估方法，对于这类患者，如果超声发现内膜回声菲薄，那么不需进一步的评估。但持续性或者反复的阴道出血应当开始进一步的评估。对于首次出现阴道出血的绝经后妇女，经阴道超声是一种替代子宫内膜取样的合理选择，成为首选的评估方法。仅仅对于那些之前子宫内膜癌和内膜增生机率足够低的患者，当超声无异常发现时，才不需要进行额外的评估检测。对于绝经后阴道出血患者，子宫内膜取样活检同样也是的合理的初始评估方法（10）。但是作为最初的评估不需要同时进行上述两种检测。 子宫内膜癌临床危险因素，不仅仅包括年龄、肥胖、无拮抗的使用雌激素，同时在评估绝经后阴道出血时，也应考虑到特殊的医学合并症（比如多囊卵巢综合征、2型糖尿病、宫颈细胞学筛查中出现非典型腺细胞）以及妇科恶性肿瘤家族史。包括但不限于年龄、肥胖、使用非对抗性雌激素、特异性医学共病（如多囊卵巢综合征、2型糖尿病、非典型谷氨酸细胞筛查宫颈细胞学）和妇科家族史。一项纳入4383名香港妇女的回顾性队列研究，评估不同的截止值下，子宫内膜癌的检出率，结果显示是否需要进一步评估的预定内膜厚度的界值与现有的资源、合并症以及可接受的检出率有关（11）。子宫内膜取样应该作为合并子宫内膜癌或子宫内膜上皮内瘤变高危因素（依据临床危险因素或者临床表现）的绝经后阴道出血女性的一线检测方法。表2显示不同内膜厚度的界值，经阴道超声漏诊的子宫内膜癌的病例数。 表2. 不同内膜厚度作为可能漏诊的内膜癌病例数
数据来源 ：Karlsson B, Granberg S, Wikland M, Ylostalo P, Torvid K, Marsal K, et al. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding—a Nordic multicenter study. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1488–94; Ferrazzi E, Torri V, Trio D, Zannoni E, Filiberto S, Dordoni D. Sonographic endometrial thickness: a useful test to predict atrophy in patients with postmenopausal bleeding. An Italian multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:315–21; Gull B, Karlsson B, Milsom I, Granberg S. Can ultrasound replace dilation and curettage? A longitudinal evaluation of post- menopausal bleeding and transvaginal sonographic measurement of the endometrium as predictors of endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 2003;188:401–8; and Wong AS, Lao TT, Cheung CW, Yeung SW, Fan HL, Ng PS, et al. Reappraisal of endometrial thickness for the detection of endometrial cancer in postmenopausal bleeding: a retrospective cohort study. BJOG 2016;123:439–46. 以4 毫米作为子宫内膜回声厚度的界值，经阴道超声具有相当高的阴性预测值（大于99%）。然而，增厚子宫内膜并不能作出任何特定病理性改变的诊断。尽管具有阴性筛查结果的女性确实未患有内膜病变的机率相当高，但是菲薄的子宫内膜回声并不能排除所有内膜病变的可能性。此外，菲薄的子宫内膜回声并不能可靠地排除II型子宫内膜癌（子宫乳头状浆液性、粘液性、透明细胞癌）（12）。反复出现的以及持续性的绝经后阴道出血患者，即使超声显示菲薄的子宫内膜回声，也仍需要组织学评估（10）。考虑到一次性子宫内膜取样装置操作的简便性，门诊进行子宫内膜活检是首选的组织学评估方法。如果盲法取样未能发现子宫内膜增生或者恶性肿瘤，对于存在持续或者反复出血的患者，需要进一步检查，比如宫腔镜检查结合诊断性刮宫（10）。 经阴道超声的局限性 有意义的经阴道超声检查不可能对于所有女性的子宫内膜厚度的都能完成可靠的测量（13～14）。子宫内膜的最厚部分应该测定垂直于纵向切面的前后径最大值，也就是内膜回声边界间的距离（图1）（15）。轴向子宫（子宫过长）、肥胖同时合并子宫肌瘤、子宫肌腺症或者既往子宫手术史，这些情况都可能影响经阴道超声对子宫内膜厚度和回声结构评估的可靠性，增加检查的难度。绝经后阴道出血的患者，如果未能获得十分明确的菲薄、清晰的内膜回声，那么随即应当进行宫腔造影、诊断性宫腔镜检查或子宫内膜取样（10）。此外，如果存在宫腔积液，那么测量子宫内膜厚度不应当包裹积液。如果超声发现异常的子宫内膜回声，则需要进行子宫内膜活检。 图1 子宫内膜厚度的测量。子宫内膜厚度是指内膜回声边界（卡尺）间最厚部分的距离，垂直于子宫中线纵切面进行测量。
活检组织不足以进行病理诊断 子宫内膜活检组织不足以进行病理诊断的情况十分常见。一项针对97例持续绝经后阴道出血的患者研究比较了经阴道超声和子宫内膜活检两种评估方法，其中45名患者的子宫内膜厚度小于5 mm，只有82%的妇女能够完成吸管法内膜活检（16）。在这些患者中，只有27%的样本量足够进行病理学诊断。样本量充足与否与产次以及宫腔深度无相关性。在一项针对绝经后阴道出血妇女的荟萃分析中，活检取样的失败率（例如，样本量不足或无法完成活检）为0～54%为（17）。特别是吸管法内膜活检，相应的样本量-加权失败率为10.4%（17）。 对于已经进行诊断性内膜活检，但组织不足以进行病理诊断的患者，经阴道超声可以有效的对这里患者进行分流（18）。在一项评估子宫异常出血的研究中，29.8%的女性子宫内膜的评估样本量“不足以进行病理诊断”（在2年的随访中没有一例出现子宫内膜增生或子宫内膜癌）。在已进行的子宫内膜活检不足以获得诊断，但随后的阴道超声检查显示内膜菲薄，并且患者绝经后阴道出血症状缓解，那么不需要进行进一步的评估（表1）。由于罕见类型的子宫内膜癌（特别是II型子宫内膜癌）子宫内膜的厚度可能小于3 毫米，所以对于持续或反复子宫出血的患者，不论子宫内膜厚度如何，都应当及时的进行子宫内膜的组织学评估（10）。 不伴有阴道出血症状的绝经后妇女 经阴道超声对于绝经后阴道出血妇女排除其内膜病理性改变的作用，不应当推广到的无阴道出血的绝经后妇女。一项针对选择性雌激素受体调节剂的研究纳入了1750例无阴道出血的绝经后妇女，结果显示子宫内膜厚度为小于等于6 mm，排除恶性肿瘤的阴性预测值为99.94%（1750名女性中仅1例为癌症），对于复杂增生的阴性预测值为99.77%（1750名女性中仅4例）（19）。42例子宫内膜厚度大于6 mm的妇女中，有1例为子宫内膜腺癌，无1例内膜增生病例（阳性预测值为2.4%）。在另一项研究中，82例无症状的绝经后妇女，超声检查偶然发现子宫内膜回声增厚，怀疑是息肉（20）。所有妇女均接受了治疗性宫腔镜检查。其中，良性息肉68例，粘膜下肌瘤7例，萎缩性子宫内膜6例，增殖期子宫内膜1例。1例息肉合并单纯增生。未发现子宫内膜癌或复杂增生病例。总体并发症发生率为3.6%（两例子宫穿孔，一例困难插管）。从民事登记处随机选出无症状的绝经后丹麦妇女接受超声造影检查，结果发现人群中13%检测出不伴出血症状的息肉（21）。 一项回顾性多中心研究，1152名无症状的绝经后女性超声造影诊断内膜息肉，进而手术摘除息肉，结果发现一例1期1级子宫内膜癌（22）。该研究中，无症状女性癌症发生率为1/288。一项回顾性研究纳入了190例有症状的绝经后子宫内膜癌女性患者和123例无症状但经阴道超声发现可疑子宫内膜回声的无症状的绝经后女性患者，结果发现偶然发现病变与出现绝经后阴道出血临床症状8周内接受诊治的内膜癌患者，其5年生存率方面无差异（23）。 绝经后患者无意中发现的子宫内膜厚度大于4毫米，但并无阴道出血症状，不需要立即进行评估，可以针对每个患者的特点和危险因素进行适当的个体化评估。因此，经阴道超声并不适合作为无绝经后阴道出血症状患者子宫内膜癌的筛查手段。 参考文献： 1.American Cancer Society. Cancer facts and figures 2017. Atlanta (GA): ACS; 2017. ` 2.Goldstein RB, Bree RL, Benson CB, Benacerraf BR, Bloss JD, Carlos R, et al. Evaluation of the woman with postmeno- pausal bleeding: Society of Radiologists in Ultrasound- Sponsored Consensus Conference statement. J Ultrasound Med 2001;20:1025–36. ` 3.Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal M, et al. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnor- malities. JAMA 1998;280:1510–7. ` 4.Tabor A, Watt HC, Wald NJ. Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding. Obstet Gynecol 2002;99:663–70. ` 5.Gupta JK, Chien PF, Voit D, Clark TJ, Khan KS. Ultra- sonographic endometrial thickness for diagnosing endome- trial pathology in women with postmenopausal bleeding: a meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81: 799–816. ` 6.Smith-Bindman R, Weiss E, Feldstein V. How thick is too thick? When endometrial thickness should prompt biopsy in postmenopausal women without vaginal bleed- ing. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:558–65. ` 7.Goldstein SR, Nachtigall M, Snyder JR, Nachtigall L. Endometrial assessment by vaginal ultrasonography before endometrial sampling in patients with postmenopausal bleeding. Am J Obstet Gynecol 1990;163:119–23. ` 8.Varner RE, Sparks JM, Cameron CD, Roberts LL, Soong SJ. Transvaginal sonography of the endometrium in post- menopausal women. Obstet Gynecol 1991;78:195–9. ` 9.Granberg S, Wikland M, Karlsson B, Norstrom A, Friberg LG. Endometrial thickness as measured by endovaginal ultrasonography for identifying endometrial abnormality. Am J Obstet Gynecol 1991;164:47–52. ` 10.Endometrial cancer. Practice Bulletin No. 149. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015;125:1006–26. ` 11.Wong AS, Lao TT, Cheung CW, Yeung SW, Fan HL, Ng PS, et al. Reappraisal of endometrial thickness for the detec- tion of endometrial cancer in postmenopausal bleeding: a retrospective cohort study. BJOG 2016;123:439–46. ` 12.Wang J, Wieslander C, Hansen G, Cass I, Vasilev S, Holschneider CH. Thin endometrial echo complex on ultrasound does not reliably exclude type 2 endometrial cancers. Gynecol Oncol 2006;101:120–5. ` 13.Sit AS, Modugno F, Hill LM, Martin J, Weissfeld JL. Transvaginal ultrasound measurement of endometrial thickness as a biomarker for estrogen exposure. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13:1459–65. ` 14.Ragupathy K, Cawley N, Ridout A, Iqbal P, Alloub M. Non- assessable endometrium in women with post-menopausal bleeding: to investigate or ignore. Arch Gynecol Obstet 2013;288:375–8. ` 15.American College of Radiology. ACR–ACOG–AIUM–SRU practice parameter for the performance of ultrasound of the female pelvis. Reston (VA): ACR; 2014. ` 16.Elsandabesee D, Greenwood P. 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周莹，女，1978年生人。2005年毕业于中国协和医科大学临床医学专业，获医学博士学位。毕业后就职于北京协和医院妇产科，在多个专业组完成轮转，掌握了扎实的临床基础。历任北京协和医院妇产科住院医师、总住院医师、主治医师，被评为院科级优秀住院医师、优秀带教老师。2009年晋升主治医师，2017年获卫生部副主任医师资格。工作期间熟练掌握了妇科、产科常见疾病的诊断方法及处理，对妇产科危、急、重症的诊疗具有一定的经验。撰写了多篇核心期刊论文，参与翻译、编写多部妇产科专业书籍。
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