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内膜癌最常见的症状之一是不规则的阴道出血，约有 1% 至 14% 的绝经后伴阴道出血女性会被诊断为子宫内膜癌 [1-4]。对于绝经后有阴道出血症状的女性，经阴道的盆腔彩超常常是必做的检查项目。因此，美国妇产科医师协会（ACOG）于 2018 年 5 月发表了《绝经后女性阴道出血使用经阴道盆腔超声筛查子宫内膜癌的专家意见》（以下简称专家意见）[5]，目的在于为子宫内膜癌的筛查和临床管理提供建议。经阴道盆腔超声常常是疑似子宫内膜癌患者的第一项检查。《专家意见》推荐：如果超声提示子宫内膜厚度较薄，即小于或等于 4 毫米，经阴道盆腔超声足以评估绝经后阴道出血女性子宫内膜癌患癌风险。这是因为国际上多项的研究都得出一致的结论：即 4 毫米或以下的子宫内膜厚度对于排除子宫内膜癌的准确率超过 99%（见表格 1）。需要强调的是，虽然以 4 毫米的子宫内膜厚度为分界值具有极高的子宫内膜癌预测价值，但是子宫内膜薄也不能排除所有患内膜癌的可能性，尤其是 II 型子宫内膜癌，如子宫乳头状浆液性癌、粘液性癌、透明细胞癌。因此，即使超声结果提示子宫内膜薄，当患者出现反复绝经后阴道出血或阴道出血症状持续，仍然需要进行内膜取样，并进行相应的组织病理学评估。对于无内膜癌高危因素，且阴道出血为首次出现的绝经后女性来说，经阴道超声检查是替代活检子宫内膜的理想筛查手段，可作为绝经后阴道出血妇女首选的内膜癌风险评估方法。但是，对于绝经后出现阴道出血，同时是子宫内膜癌高风险人群来说（子宫内膜癌的临床危险因素，包括但不限于年龄大、肥胖、无对抗性孕激素的雌激素补充、妇科恶性肿瘤的家族史、合并 II 型糖尿病或既往诊断为多囊卵巢综合症），应首选子宫内膜活检，而不是经阴道盆腔超声来筛查内膜癌风险。鉴于一次性子宫内膜采样管（图1）操作起来更加简便，有一次性子宫内膜采样管的医院可以使用它作为子宫内膜采样工具。但是，如果在门诊利用一次性子宫内膜采样管盲取的组织中没有发现子宫内膜异常增生或恶性肿瘤，但患者仍然有持续或反复的阴道出血，则需要进行诊断性刮宫或宫腔镜的进一步检查。使用超声测量子宫内膜厚度时，应选取子宫内膜最厚的部分测量（图2）。测量应该在垂直于其前后径的纵向平面测量。此外，在测量子宫内膜厚度时，不应包括子宫内膜液。如果在检测时候发现异常的子宫内膜，应进行子宫内膜组织取样。某些患者子宫内膜可能很难测量，如肥胖、子宫肌瘤、子宫腺肌症或既往行子宫手术的患者。对于这些人群来说，如果不能在超声下观测到薄而明显的子宫内膜回声，应该考虑行超声下造影、门诊宫腔镜检查或子宫内膜活检。对绝经后女性来说，子宫内膜组织取样太少导致结果不足以进行病理诊断是非常常见的情况。对于进行子宫内膜活检但组织不足以进行病理诊断的妇女，经阴道超声盆腔检查可以作为后续跟踪筛查内膜癌的一种手段。也就是说，如果绝经后阴道出血女性在子宫内膜活检中提示样本不足，若随后的经阴道盆腔超声检查提示内膜回声稀薄，且阴道出血症状已停止，则无需再进一步处理。需要再次强调的是，由于罕见的子宫内膜癌（尤其是 II 型）可表现为子宫内膜厚度小于 3 毫米。因此，无论子宫内膜厚度如何，绝经后持续或反复的阴道出血患者都应该进行子宫内膜病理组织学评估。需要说明的是，以上推荐意见的适用人群是绝经后有阴道出血症状的妇女，这些推荐意见不应该外推到没有阴道出血的绝经后女性中。如果绝经后女性偶然在体检时候发现子宫内膜厚度大于 4 毫米，医生应该根据患者的情况和风险因素进行个体化评估，如无特殊情况不需要进一步处理。《专家意见》不推荐经阴道盆腔超声检查作为绝经后无阴道出血妇女的子宫内膜癌常规筛查工具。无持续或反复阴道出血的情况下，绝经后女性 ≤ 4 mm 的子宫内膜厚度通常可以排除子宫内膜癌。但无论子宫内膜厚度如何，绝经后持续或反复的阴道出血患者都应该进行子宫内膜病理组织学评估。不推荐经阴道盆腔超声检查作为绝经后无阴道出血妇女的子宫内膜癌常规筛查工具。[1] Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal M, et al. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA 1998;280:1510–7.[2] Tabor A, Watt HC, Wald NJ. Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding. Obstet Gynecol 2002;99:663–70.[3] Gupta JK, Chien PF, Voit D, Clark TJ, Khan KS. Ultrasonographic endometrial thickness for diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding: a meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81: 799–816.[4] Smith-Bindman R, Weiss E, Feldstein V. How thick is too thick? When endometrial thickness should prompt biopsy in postmenopausal women without vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:558–65.[5] American College of Obstetricians and Gynecologists. The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding. ACOG Committee Opinion No. 734. Obstet Gynecol. 2018;131(5):e124-9.
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