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复习点睛 噎膈是一种吞咽之时哽噎不顺的病证,重点掌握其病机治法用方即可。 考点一: 噎膈的概念及历史沿革 考点击破 1.噎膈的概念 噎膈是由于食道干涩或食管狭窄导致吞咽食物哽噎不顺, 饮食难下, 或食而复出的疾患。噎即噎塞, 指吞咽之时哽噎不顺;膈为格拒, 指饮食不下, 或食入即吐。 噎虽可单独出现,而又每为膈的前驱表现,故临床上往往以噎膈并称。 2. 噎膈的历史沿革 (1) 膈之名, 首见于《内经》。 《素问 · 阴阳别论》 云: “三阳结, 谓之膈。” 《素问 · 通评虚实论》云: “隔塞闭绝, 上下不通, 则暴忧之病也。” 这些论述对后人探讨噎膈的病因病机、 立法处方启迪很大。 (2) 隋· 巢元方 《诸病源候论》 将噎膈分为气、忧, 食、劳、思五噎和忧、恚、气、寒、热五膈, 指出精神因素对本病的影响甚大。 (3) 宋 ·严用和 《济生方 · 五噎五膈论治》 提出了 “调顺阴阳, 化痰下气” 的治疗原则。 (4) 元 · 朱丹溪 《脉因证治 · 噎膈》 提出“润养津血, 降火散结” 的治法, 侧重以润为通。 (5)清 ·叶天士在《临证指南医案·噎膈反胃》中指出“脘管窄隘”为本病的主要病机,这一观点对现在的临床治疗仍具有重要意义。 (6) 徐灵胎评《临证指南医案· 噎膈》说: “噎膈之证, 必有瘀血、顽痰、逆气阻膈胃气'。 考点二:噎膈的病因病理 考点击破 1. 病因病机 (1)病因主要与七情内伤、酒食不节、久病年老有关。 (2)噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀交结，阻隔食道、胃脘而致。病位在食道，属胃所主，与肝、脾、肾相关。 2. 病理转归 （1）初期, 以痰气交阻于食道和胃为主，病情较轻, 多属实证。 （2）继则瘀血内结，痰、气、淤交结，化火伤阴，或痰瘀生热，伤阴耗液,则病情由轻转重。 （3）晚期,阴津日益枯槁，胃火失其濡养，阴损及阳，脾肾阳气衰败，不能蒸津, 化津, 运津, 痰气淤结益甚,发展为虚实夹杂之候。 考点三: 噎膈的辨证论治 考点击破 辨证要点: （1）辨病性虚实。多以实证为主,有情志失调和饮食不节之别。久病多为正虚邪实，虚中夹实。正虚者，津液枯槁，脾肾亏虚；邪实者偏重。气滞、痰结、瘀血互相交结。 （2）辨病邪偏重。 治疗原则:治疗应分清标本虚实,主次兼顾。初期以标实为主,重在治标,宜理气、化痰、消瘀、降火;后期以正虚为主,重在治本,宜滋阴润燥,补气温阳。虚实夹杂,当标本同治。 分证论治: 记忆歌诀 证型口诀:津亏热结痰气阻, 气虚阳微瘀血结。 方药口诀:津亏热结沙麦冬, 痰气交阻启膈散, 气虚阳微运脾汤, 瘀血内结通幽汤。 1.津亏热结证 临床表现:吞咽梗塞而痛,食入复出,甚则水饮难进,心烦口干,胃脘灼热,五心烦热,形体消瘦,皮肤干燥,小便短赤,大便干结如羊粪,舌质光红,干裂少津,脉细数。 治法:滋阴清热,润燥生津。 代表方:沙参麦冬汤加减。若烦渴咽燥,噎食不下,或食入即吐,吐物酸热者,改用竹叶石膏汤加大黄泻热存阴。 2. 痰气交阻证 临床表现: 吞咽梗阻, 胸膈痞满或疼痛, 情志抑郁时加重, 嗳气呃逆,呕吐痰涎, 口干咽燥,大便秘结,舌质红,苔薄腻,脉弦滑。 治法:开郁化痰,润燥降气。 代表方: 启膈散加减。 若兼脾胃虚弱者, 症见胸膈痞满, 情志抑郁时加重, 嗳气呃逆,呕吐痰涎者,可用木香顺气丸。 3.气虚阳微证 临床表现:长期饮食不下,面色㿠白,精神疲惫,形寒气短,泛吐清涎,面浮,足肿,腹胀,舌淡苔白, 脉细弱。 治法:温补脾肾。 代表方: 补气运脾汤加减。 4.瘀血内结证 临床表现: 胸膈疼痛, 食不得下而复吐出, 甚至水饮难下, 大便坚如羊屎, 或吐出物如赤豆汁。面色晦滞,形体更为消瘦,肌肤枯燥,舌红少津,或带青紫,脉细涩。 治法:滋阴养血, 破血行瘀。 代表方:通幽汤加减。如服药即吐, 难于下咽,可先服玉枢丹。 考点四:噎膈, 反胃, 梅核气, 呕吐的鉴别诊断 考点击破 1.噎膈 是指痰、气、瘀互结于食管, 阻塞食管、胃脘导致吞咽食物哽噎不顺,饮食难下，由胃复出的病证。 2.反胃 指饮食人胃, 脾胃虚寒, 胃中无火, 宿谷不化, 经过良久, 由胃反出之病。 3.呕吐 外感、饮食、情志等因素导致胃气上逆所致。 4.梅核气 为无形之痰气阻于咽喉,自觉咽中如有物梗阻,吐之不出,咽之不下,但饮食咽下顺利。 考点点拨 此考点考查各个疾病的鉴别。 真枪实练  1. 首先指出噎膈的基本病理为“食管窄隘使然” 者, 是哪一医家 A. 叶天士B. 徐灵胎C.张景岳 D.王清任 E.朱丹溪 点击下方空白区域查看隐藏答案 答案与解析:A。此题为识记题目,熟悉即可。 2.徐灵胎在评《临证指南医案 · 噎膈》 时认为, 噎膈之证, 与下列哪些因素阻隔胃气有关 A. 逆气B. 顽痰C.邪毒 D.瘀血 点击下方空白区域查看隐藏答案 答案与解析: ABD。 此题旨在考查噎膈的历史沿革。 考点点拨 此考点出题概率很低,只需要了解即可。 3.噎膈的病理变化为 A.痰气交阻B.精血不足 C.痰瘀互结 D.脾肾阳虚 点击下方空白区域查看隐藏答案 答案与解析:ABCD。噎嗝轻证表现为痰气交阻,久病发展为痰瘀互结,继续发展为精血不足，阴损以致阳衰，脾肾阳虚，阴阳离决。 A寒气蕴蓄 B.酒食所伤 C.两者均有关 D.两者均无关 4.噎膈的病因病机有 5.呃逆的病因病机有 点击下方空白区域查看隐藏答案 答案与解析:4.B。噎嗝的病因病机为忧思郁怒,酒食所伤。 5.C。寒气所伤或饮食不当均可导致胃失和降、气逆动膈而成呃逆。 6.噎膈的病因病机是 A.痰气交阻 B.食滞热结 C.痰瘀互阻 D.阳气衰弱 点击下方空白区域查看隐藏答案 答案与解析:ABCD。噎膈多由食滞热结, 痰气交阻, 久则发展为痰瘀互阻, 精血不足,以致阳衰,脾肾阳虚,阴阳离绝。 此考点主要考查噎膈的病因病机及病理转归, 复习重点是理解掌握考题例证的内容。 7.治疗痰气交阻之噎膈的首选方剂为 A. 香苏散B.柴胡疏肝散 C.旋覆代赭汤 D.半夏厚朴汤 E.以上都不是 点击下方空白区域查看隐藏答案 答案与解析:E。痰气交阻之噎膈治当用启膈散,开郁化痰,润燥降气。 8.长期饮食噎塞,面色㿠白,形寒,气短,泛吐清涎者,首选 A.黄芪建中汤 B.补气运脾汤 C.附子理中丸 D.香砂六君子汤 E.丁香透膈散 点击下方空白区域查看隐藏答案 答案与解析:B。辨证为脾肾阳虚, 中阳衰微, 温煦失职, 气不化津, 治当用补气运脾汤, 温补脾肾。 9.治疗津亏热结所致噎膈,宜选的方剂是 A.沙参麦冬汤 B.通幽汤 C.竹叶石膏汤 D.启膈散 点击下方空白区域查看隐藏答案 答案与解析:AC。津亏热结所致噎膈当用沙参麦冬汤加减取其滋阴清热, 润燥生津的作用。若烦渴咽干, 噎食不下, 或食入即吐, 吐物酸热者, 改用竹叶石膏汤加大黄泻热存阴。 10.患者饮食难下, 呕吐物如赤豆汁,胸膈疼痛,形体消瘦,舌质紫暗, 脉细涩。治宜选用 A. 滋阴养血, 破血行瘀 B. 益气滋阴, 活血化瘀 C. 清热凉血, 破血行瘀 D. 开郁化痰, 活血化瘀 点击下方空白区域查看隐藏答案 答案与解析:A。此题旨在考查噎膈的治疗原则。题干所示“呕吐物如赤豆汁,舌质紫暗，脉细涩”可以判断为噎嗝之淤血内结证。治法: 滋阴养血.破血行淤。代表方:通幽汤加减。 11.患者饮食难下, 胸膈疼痛固定不移,肌肤枯燥,形体消瘦,舌质紫暗,脉弱,治宜 A. 启膈散B.鳖甲煎丸 C.通幽汤 D.膈下逐瘀汤 点击下方空白区域查看隐藏答案 答案与解析:C。此题旨在考查噎膈的辨证论治,从饮食难下辨析为噎嗝,从胸膈疼痛固定不移，舌质紫暗分析为瘀血内结:从肌肤枯燥.形体消瘦,脉弱分析为津亏血枯,选项通幽汤为治疗噎膈属淤血内结证的加减方剂，故选C。 考点点拨 此考点主要考查噎膈各型用方,应记忆其基本的各个证型用方。 编辑：青柠 |
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