伤寒演绎（17）下利

下利病，或称“利”，“大便溏”，“腹泻”。《伤寒论》中，有大约四分之一的条文与下利有关，可谓多发病。

霍乱病，虽然仲景使用了与下利不同的病名，又设专篇来论治，但其本质上与下利病是一样的。所以，霍乱只是下利的一种。区别在于，霍乱来势凶险，具有传染性，死亡迅速。

不论何种病，叫何名称，都可以放在六经系统中，确定为六经病，分别寒热虚实，依法施治。

为简化起见，我们也可以把下利病从寒热来分为三类：寒利、热利（痢疾）和霍乱（寒、热利）。

区分寒热，简单的方法，可以用渴与不渴来判断：不渴为寒，渴者为热。

一、寒利

一般多发太阴病，也有厥阴病、太阳太阴合病。

1、太阴病

（1）理中汤或丸

辨证要点：心下痞，大便溏泻，小便少者。

（2）吴茱萸汤

辨证要点：吐利，手足逆冷，烦躁欲死者。

“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”

本条言少阴病，是指由少阴病传入太阴之意，实际为太阴病。

吴茱萸汤证，是比理中汤证病剧者。

（3）四逆辈

一般用四逆汤。

“下利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，宜服四逆辈”。

重者通脉四逆汤主之。

“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”

（4）赤石脂禹余粮汤

辨证要点：急慢性腹泻，属虚寒者。

“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”

（5）桃花汤

辨证要点：虚寒久利，或见脓血者。

“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。”

本条言少阴病，是指由少阴病传入太阴之意，实际为太阴病。

（6）诃梨勒散

辨证要点：虚寒性咽痛、腹泻。

“气利，诃梨勒散主之。”

2、太阳太阴合病

（1）四逆汤

寒利有表证，是太阳太阴合病。先治太阴，后治太阳。

“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”

（2）桂枝人参汤

辨证要点：桂枝甘草汤证又见理中汤证。

“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”

（3）五苓散

辨证要点：太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利、气利者。

“下利气者，当利其小便。”

3、厥阴病

（1）乌梅丸

辨证要点：久利。

（2）黃连汤

辨证要点：心烦、心下痞满、腹痛干呕下利者。

（3）六物黄芩汤

辨证要点：干呕下利、心下痞硬、四肢不温。

附方：《外台》黄芩汤：治干呕下利。

黄芩三两 人参三两 干姜三两 桂枝一两 大枣十二枚 半夏半升

上六味，以水七升，煮取三升，温分三服。

（4）三泻心汤

辨证要点：半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤证又见下利者。

（5）干姜黄芩黄连人参汤

辨证要点：胸中烦热、恶心呕吐而大便溏者。

“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”

原文之义是，患者原本就是胃虚有寒，即“寒格”于胃而有呕吐。医者误用吐、下法，造成虚寒更加严重，吐、下更剧烈。若是吃了就吐，以干姜黄芩黄连人参汤治疗。

这是典型的中寒，造成阴阳两隔，上热下寒不能交通。上热造成胸中烦热，下寒上冲导致呕吐。

所以，以干姜温中，人参补虚，芩连清上热。

本方用干姜、人参理中。以方测证，患者也必有下利。

二、热利

又称为痢疾。

1、太阳阳明合病

（1）葛根汤

辨证要点：太阳病葛根汤证又见下利（阳明）。

“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。'

（2）葛根黄芩黄连汤

辨证要点：下利、汗出、不恶寒、寸脉独浮。

“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”

2、太阳少阳合病

（1）黄芩汤

辨证要点：发热、腹泻、腹痛。

“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”

（2）黄芩加半夏生姜汤

辨证要点：黃芩汤方证又见恶心、呕吐者。

3、阳明病

（1）栀子豉汤

辨证要点：栀子豉汤证又见下利。

（2）栀子干姜汤

辨证要点：身热微烦而下利。

（3）白头翁汤

辨证要点：热利便脓血、里急后重。

（4）承气汤

大、小承气汤证。

三、霍乱

霍乱是太阳太阴合病中的一个特殊种类。特点是急性、传染，发展迅速，脱水即死，凶险。

霍乱的内因，是胃虚。

问曰：病有发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病?答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。

从条文看，“发热，头痛，身疼，恶寒”，这是太阳病；“吐利者”，这是太阴病。

因此，霍乱是太阳太阴合病。

霍，是指发病快，可导致迅速死亡之意。

乱，是指内外一起病（不是由表传里），阴阳（太阳、太阴）混乱之意。

霍乱病，按发病时间由轻到重，可分为三个阶段：

（一）初期

霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

按照寒热，分为两种情况：

1、五苓㪚证

“热多欲饮水者”，渴，是胃里有热。五苓㪚主之。

五芩㪚，太阳太阴合病之方。

桂枝，解表，治太阳；

猪苓、 泽泻、茯苓、白术，祛水，治太阴。

胡希恕先生为救急，曾用单味白矾治愈霍乱，可效法。

2、理中丸证

“寒多不用水者”，不渴，是病前就有里虚寒。按照舍表救里的原则（阴阳同病先阴后阳），理中丸主之。

以里中丸（用理中汤更妥当）先治太阴，若里证已愈，余有表证，可用小剂量桂枝汤解表。即：“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”

单独的五芩散、理中汤证比较少见。对于热证，有使用白虎人参汤、白虎人参汤合五苓散的机会。

（二）中期

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

霍乱进入中期，病情厉害了，不但吐利，又有汗出；还有表证“发热恶寒”；津液严重丧失，“四肢拘急”就是抽动；胃虚，津血达不到四肢，所以厥冷。

既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

这条所说更凶，多了“下利清谷，内寒外热，脉微欲绝”。虽有“脉微欲绝”（应该用通脉四逆汤），好在没有四足厥逆，所以仍用四逆汤。

（三）后期

吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

“吐已下断”，是说病人服了四逆汤，吐利好了。但是，还有“汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝”，这是亡津血的现象。所以，通脉四逆加猪胆汁汤主之。方中猪胆汁起亢奋作用。