 1、什么叫肺结节？ 2、什么叫磨玻璃结节？ 3、怎样判断肺结节的良恶性？ 4、什么样的结节“看起来”像恶性的？ 5、肺结节是否要穿刺活检或手术？ 6、对肺结节应该怎样随访和观察？ 7、中医在肺结节治疗中有没有什么办法？  来自林洪生工作室 00:00 15:16 大家好，我是北京中医医院肿瘤科医生薛娜，今天我们来分享的主要内容是关于肺结节，现在随着医学影像技术的发展，体检和查体的逐渐普及，肺部结节的检出率不断提高，由此带来的一些比如小结节是不是肺癌、是否需要手术切掉等问题，不仅困扰患者，也是临床诊断上的难点。 肺部微小结节不等于早期肺癌，肺内很多疾病都会形成结节，如炎症、感染、结核、霉菌、肺不张、出血等，而肺部小结节病因复杂，医生诊断有一定难度，由此多数患者以及家属在发现肺部结节后都非常的紧张，甚至焦虑，对于医生的“观察”、“消炎”的建议不能理解，生怕耽误疾病。 其实相当一部分患者肺部小结节都是“肺炎”“结核”“真菌”“肉芽肿”等良性结节，因此，如果体检发现肺部有小结节，先不要担心，它不一定是癌；即使是癌，也不用怕，因为大多数肺部小结节是极其早期的癌症，胸腔镜微创手术切除是完全可以痊愈的。 1.什么叫肺结节 肺内出现了新生物，这时一般称为肿物或结节，大的叫肿物（直径大于3cm），小于3cm的叫结节。在2018年的“肺部结节诊治中国专家共识”里给出了明确的定义，简单说肺结节是指影像学表现为直径≤3cm的实性或亚实性的肺部阴影，实性大家可以理解，亚实性是指结节内有非实性成分的存在，比如我们常听说到的磨玻璃影。 肺内结节根据数量的多少可分为孤立性结节和多发性结节，孤立性结节指肺内单发的结节，多无明显症状，多发性结节顾名思义即多个结节，常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为大于10个的弥漫性肺结节有恶性肿瘤转移可能，还有一部分就是感染或非感染因素导致的炎症性病变出现的良性结节。 肺内结节根据结节的大小分为微小结节和小结节，对于直径小于5mm者定义为微小结节，直径在5-10mm定义为小结节，对于直径在10-30mm，也即1-3cm的结节应尽早请有经验的医生进行评估和诊治。 2.什么叫磨玻璃结节 在CT报告里经常会看到一些磨玻璃结节的描述，所有含有磨玻璃病变的肺结节均称为磨玻璃结节，那什么叫磨玻璃病变呢，磨玻璃大家都知道呈云雾状，模模糊糊看不清楚，那么在影像学上磨玻璃病变是指CT边界不太清楚的肺内密度增高影，但病变的密度不能完全掩盖其中走行的血管和支气管影，所以看起来比较模糊，但并不像实性结节那样的纯实性成分。 根据结节含有磨玻璃的成分多少分为纯磨玻璃样结节和混合性结节。以前认为磨玻璃病变属于良性炎性改变，后来人们逐渐发现有一部分磨玻璃病变的生长缓慢，可能一种非常惰性的肺部肿瘤，有恶性演变倾向，需长期规范的随访。 3.怎样判断肺结节的良恶性 2019年的NCCN肺结节诊治指南提出对肺结节的评估手段主要包括临床信息、影像学、肿瘤标记物、功能显像、活检5个方面。 1）临床信息主要包括年龄、职业、吸烟史、家族史等综合评估，从事的职业、有无长期大量吸烟、有无肿瘤家族史对诊断以及鉴别诊断都有重要的意义； 2）影像学检查：目前最常用的是CT评估，CT最好是薄层CT扫描（≤1mm层厚），可以很好提供肺结节位置、形态、密度、边缘等内部特征信息； 3）另外一项重要的协助诊断的手段就是肿瘤标记物检测，可以给肺结节的诊断和鉴别诊断提供参考依据； 4）对于不能定性的直径大于8mm的实性结节可以选用PET/CT协助诊断，有数据显示PET/CT诊断恶性肺结节的敏感度为72-94%，但PET/CT对于直径小于8mm或者磨玻璃结节的鉴别没有优势； 5）那么如果经过上述检查仍然高度可疑恶性结节，可以行气管镜检查或胸腔镜活检进行明确。 4.什么样结节“看起来”像恶性的 肺结节的大小、形态、位置是判断良恶性的重要因素。 ·大小：肺结节越大，其恶性的概率也随之增加，对于5mm和25mm的结节对比来说，显然25mm的结节要比5mm结节的恶性机率高；但结节的大小并不是唯一的因素，还要观察结节的形态； ·形态：简单概括来说行态不规则的结节比形态规则的结节恶性程度高； ·还要看结节的边缘，良性结节多数是边缘光滑无分叶，恶性结节多呈分叶状，并且有一些恶性的征象：比如毛刺征，胸膜牵拉征、胸膜凹陷证、血管集束征等等。这些都是专业的影像科医生可以通过CT来判断的内容，所以做完肺CT发现了结节，CT判断并没有明显的恶性结节表现的话，不需要惊慌。 对于肿瘤患者来说，CT检查发现了肺内结节需要警惕是不是转移来的，肺结节是肺转移最常见的表现，肺转移75%表现为多发结节，少数是单发结节，是否是转移一定程度上是可以通过影像学检查判断的，肺转移的多发结节，结节多位于肺外的胸膜下区或叶间裂附近，多位于肺的基底部（也就是下部），中下带的结节数明显多于上部，另外也有少数转移瘤可表现为单一的肺结节，对于有胸外恶性肿瘤病史的，CT发现的孤立结节有46%是因转移导致的结节，有些原发肿瘤比如结肠癌尤其是直肠乙状结肠区宜出现孤立性结节肺转移，如果肿瘤患者在术后随访过程突然发现肺内单发或多发结节，要高度怀疑肺转移，应结合肿瘤标记物、全身控制情况，必要时行PET/CT检查或肺穿刺活检明确。 5.肺结节是否要穿刺活检或手术？ 如果CT检查出肺部微小结节病灶，不应急于手术，我们不能对可疑是肺癌的结节姑息，更不提倡在没有明确诊断的前提下，对肺部微小结节病灶进行不必要的手术。那么哪些情况是需要手术切除的呢？ 关于哪些结节需要手术切除，首先取决于结节的大小及影像学特征，在2019年的肺癌筛查随访指南中将≥1.5cm且影像学高度怀疑肺癌，建议活检或手术切除，且患者本身存在一些高危因素，比如有吸烟史、肺癌家族史等，建议最好做处理。 处理方法两种：一是穿刺活检，判断到底是良性还是恶性的，另一种是直接手术切除。具体选择哪一种方法，除了要考虑患者有哪些高危因素，更重要的是看患者的CT检查结果。如果CT检查高度怀疑是肺癌，这时会建议直接手术切除而不做穿刺活检。当然，手术也要考虑患者的身体情况。如果患者的身体条件比较差，不能承受手术，就需要做穿刺活检来诊断，然后再考虑下一步怎么治疗。 很多患者担心做穿刺活检的话，穿刺针如果穿到肿瘤细胞上，会不会造成肿瘤扩散或转移，不可否认，确实存在这样的风险，但是发生了非常低，此外，对于高度怀疑肺癌的患者，做了穿刺活检之后绝大多数都要做手术，多做一次检查只是徒增加患者的痛苦和创伤，因此，建议这部分患者不必活检直接手术。 6.对肺结节应该怎样随访和观察 影像检查发现了肺结节，许多医生给出的建议都是定期随访，那么怎样随访才是合适的呢？首先需要知道即使是普通人群，对肺癌高危人群每年进行低剂量CT筛查，以便早期诊断肺癌，那么什么人属于肺癌高危人群呢？我国肺癌高危人群的定义为：年龄≥40且具有一下任一危险因素： 1）吸烟≥20包/年（每年400支），或曾经吸烟大于等于20包/年，戒烟时间小于15年； 2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、氡气等接触者）； 3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者； 4）既往患恶性肿瘤或者有肺癌家族史者。属于高危人群，应当每年进行低剂量CT体检。 发现了肺结节后应该怎样随访呢？NCCN指南根据结节的大小也有明确的建议，结节中实性成分越多，结节越大，那么恶性的风险相对增加，所以随访的间隔是根据结节的大小以及实性成分来确定的： 1）对于直径小于5mm的实性结节或部分实性结节，每年1次的低剂量CT筛查； 2）直径在6-7mm的实性结节，建议半年性低剂量CT筛查； 3）直径在8-14mm建议3个月行低剂量螺旋CT筛查； 4）实性结节直径≥15mm或部分实性结节的实性成分大于等于8mm，建议进行胸部增强CT或PET/CT检查；如果发现实性的支气管内的结节，建议1月后就要行低剂量CT复查。 那么对于非实性结节，比如我们上面提到的纯磨玻璃结节，小于等于19mm的每年复查1次低剂量CT即可，对于直径大约等于20mm的每半年进行复查。如果在随访过程中，结节的密度逐渐变得均匀或变淡，病灶缩小或消失，是良性结节的提示；如果在随访过程中结节直径突然增大明显，或出现了明显的实性成分，或实性成分增加，或新出现了恶性结节的一些其他影像学特征，都提示是恶性肺结节，需要积极就诊处理。 总言之，在肺结节的诊断过程中，目前仍然首选影像学检查，根据CT显示的结节大小、位置、形态等影像学特征做出穿刺或观察的选择，对于影像学特征不明显不能定性的只能通过动态观察结节是良性还是恶性的。 7.中医在肺结节治疗中有没有什么办法 那么中医药有什么办法来抑制或消散肺结节么？其实肺结节与甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤等等有类似之处，中医认为因为体质的变化或异常，导致“土壤”发生了变化，才有了各种结节的产生，与气郁、痰湿、血瘀等病理因素都有相关性，中医上多认为是一个痰瘀互结的情况，在治疗中往往是应用祛瘀化痰行气散结的治法，通过相应的辨证治疗调节体质变化，来达到抑制或消散结节的目的。因此对于结节不能定性的患者，在定期随访监测的基础上，可以选择口服中药或中成药起到一定的帮助。
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