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一、基本医疗报销 （一）住院报销封顶线 年度内城镇职工住院报销最高封顶线为本人年缴费工资的4倍（含意外伤害）。 （二）各级定点医院起付线、补偿报销比例 城镇职工住院报销起付线三级医院、二级医院、一级医院分别为600元、500元、400元，报销比例统一为95%。 （三）其它规定 1、城镇职工在定点医疗机构第二次住院起付标准降低50%，第三次及以上住院不设起付线。 2、报销范围统一执行山西省基本医疗保险“三个目录”（基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准）。 3、因病情需要，城镇职工确需转外地医院治疗的，须持身份证和社保卡到县医保中心办理登记手续。 4、城镇职工在异地非直补定点医院发生的住院医疗费用，尽量在本年度内持医疗费用总清单、病历复印件、出院证、出院结算收据、异地暂住证、所住医院等级证明等相关资料，到县医保中心办理报销。次年3月底前仍未提供相关报销资料的，视为自动放弃，统筹基金不予支付。待条件成熟，异地定居的城镇职工在居住地定点医疗机构发生的住院医疗费用，可由居住地定点医疗机构直接垫付报销。 （四）意外伤害报销规定 1，城镇职工(含退休职工)因意外伤害(骨折，跌倒摔伤，烧伤等)住院，如不属工伤的，出院后持病历复印件，身份证，一寸彩照两张到县医保中心一楼业务大厅填写意外伤害登记调查表。 2，如住院医疗费用在5万元以下的，由县医保中心派驻各乡镇监管员调查核实;住院费用在5万元及以上者，由县医保中心稽核监管科调查核实。经调查确认无第二方责任后，填写城镇职工意外伤害住院费用补偿审批表，所在单位，医保中心有关人员签字盖章后，予以报销。属县内定点医院住院的，在所住医院报销;属县外定点医院住院的，持住院报销所需资料在县医保中心报销。 3，城镇职工意外伤害住院费用报销，一月办结一次（特殊情况不超两月）。 4，城镇职工意外伤害住院费用报销，年度封顶线与普通住院一样。 5，城镇职工意外伤害住院，属工伤的，在县工伤保险管理服务中心办理报销。 6，公务员不在此报销范围内。公务员意外伤害住院费用报销详见公务员医疗补助办法。 （五）住院不予报销的医疗费用 1、中断缴费期间治疗的； 2、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 3、不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准及《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》有关规定的； 4、因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等造成伤害进行治疗的； 5、按照国家和省、市规定应由个人支付的； 6、其它按规定不予报销的。 （六）县外不直补医院住院报销所需资料 ①住院医药费统一收据原件及复印件； ②住院费用总清单原件； ③住院病历复印件； ④出院证原件； ⑤患者本人邮政储蓄卡（农行卡）、身份证、社保卡复印件两份。 （七）县外不直补医院住院报销流程 参保城镇职工携带住院补偿相关资料→县医保中心业务大厅→窗口接收员核实资料→核实完毕、手续规范后，开具接收凭证→参保城镇职工按接收凭证上领款日期，持邮政储蓄卡取款，原则上一月一结算（特殊情况不超两月）。 二、大病保险报销 1、保障对象在统筹年度内发生的住院医疗费用，经城镇职工医保按规定支付后，累计超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上的费用，纳入大病保险基金支付范围。 2、城镇职工在基本医疗保险年度最高支付限额之上的合规费用，大病保险按95%的比例支付。 3、将部分特殊疾病的特殊药品纳入大病保险支付范围。根据吕医险字[2017]6号文件精神，将治疗慢性骨髓性白血病、恶性胃肠道间质瘤、乳腺癌的特殊药品纳入大病保险支付范围，商业保险机构根据责任医师出具的诊断评估处方，经县医保中心审核确认后按有关规定予以报销。 4、承担大病保险待遇支付的商业保险公司待市里确定后公布。 |
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