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《黄帝内经》解读（二十九） 藏象学说1 “藏象”一词，始见于《素问·六节藏象论》。“藏”，泛指体内的脏器。《周礼·六官·疾医》说：“两之以九窍之变，参之以九藏之动”。据汉·郑玄注，九藏指的是五脏加胃、膀胱、大小肠，必须九窍与九藏两相参照，才能了解疾病发生发展的机理。可见“藏”在先秦典籍中可用来泛指体内的脏器。“象”，是指人们所能感知到的自然界现象。这里指内脏活动显现于外的各种生理和病理征象。正如张景岳说：“象，形象也。藏居于内，形见于外，故曰藏象。”“藏象”一词具有十分明显的方法论意思，反映了中医学认识脏腑生理功能的思想方法。《内经》认为，尽管脏腑居藏于体内，但人体内外是一个统一的整体，机体外部的征象与体内变化的机理之间必然存在着确定性的相应关系。可以通过确定作为“里”的脏与作为“表”的象之间的相互关系认识人体内脏的功能活动。 《内经》藏象学说是在古代粗略解剖知识的基础上，通过长期地对人体生理、病理现象的观察，尤其是在临床实践中，通过对病理现象的治疗效应的观察，分析反正机体的生理功能，所形成的关于人体生理功能的学说。内容包括脏腑的功能活动，及其与形体组织的相互关系，精、气、血、津液等脏腑进行生理活动的物质基础，作为机体功能活动发展最高形式的精神意识思维活动，以及机体生理功能与自然环境关系等。 《内经》藏象学说集中体现了中医学的整体观，整体观是《内经》藏象学说主要特点，具体表现在对人体的整体性和人体与自然界环境息息相关等两个方面。《内经》认为人是一个统一的整体，脏与脏、脏与腑、腑与腑，在生理功能上紧密联系，以五脏为核心，互相协调，保持内环境的相对稳定。五脏与形体诸窍各有特定的联系，五脏的生理活动与精神情志密切相关。构成了以五脏为核心，包括与五脏密切联系的其他因素，如六腑、形体诸窍、精神情志等在内的五脏系统。并进而认为人生活在自然界，为适应自然界的运动变化，无时无刻不和自然环境密切联系，机体的内在环境和外在环境也是一个统一的整体，构成了更大的天人系统，可以说《内经》的藏象学说就是对五脏系统和天人系统运动变化规律的认识。 一、脏腑 （一）五脏功能与形体组织、四时阴阳的关系 帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之变也；其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。肺者，气之本，魄之处也；其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气。肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气，肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，苍廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕转味而入出者也（据滑寿注注改为“脾者，仓廪之本，营之居也；其华在唇四白，其心在肌，至此阴之类，通于土气。胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，名曰器，能化糟粕转味而入出者也。凡十一藏取决于胆也。”）《素问·六节藏象论》 本文从整体观念出发，以五脏功能活动为中心，系统论述了五脏与精神活动，形体组织、四时气候、以及六腑总体功能等方面的密切联系，并进而说明人体内外环境的统一性。 五脏是人体生命活动的中心，分别与各脏腑组织器官相联系，构成为一个有机的统一整体。所以本文提出以五脏为本。五脏之所以这样重要，因为它分别贮藏和主宰人体赖以维持生命活动的精、神、气、血、水谷精微等重要物质及精神活动。“心者，生之本”，更是强调了心在五脏六腑中的重要地位。从临床来看，心功能的健全与否，直接关系到生命的存在，尤其是老年患者，大多心气、心阳不足，因此在治疗过程中，应特别注意维护心阳，凡过于寒凉，损伤心阳之药，如黄连、大黄等，最宜慎用。“留得一分阳气，便有一分生机”，所谓“留人治病”，这是最关键处。又如肺为气之本，主宰气机升降出入，特别是治疗外感热痰，注意宣降肺气，调畅气机，可以增强疗效，正如王孟英所说：“治节不行，则一身之气皆滞”，所以他在治疗温热病中，十分重视清肃肺气，并认为，“搜剔余邪，使热去津存，即是培元之道；伸其治节，俾浊气下趋，乃为宣达之机，何必指参芪为补虚，硝黄为通降哉。”(《王孟英医案》)可见王氏对肺主一身之气，体会较深。再如脾为仓廪之本，脾气不足，运化失司，不仅表现为消化功能异常，如纳呆、腹胀、肠鸣、腹泻等症，还可引起眩晕、耳聋、目不明(脾气不升)、久泻、脱肛、子宫脱垂、小儿囟陷(中气下陷)、月经过多、崩漏、便血、衄血、紫斑(脾气虚不能摄血)、淋浊、白带、湿痹(脾不化湿)、四肢痿弱(脾不主四肢)，以及影响其它脏肺，症见惊悸、怔忡、健忘、少寐(血虚心神失养)、久咳、痰多、气短、咯血(脾不输精于肺) 、四肢麻木、筋脉拘急、月经不调(肝血不足)、四肢浮肿、喘咳痰多(脾不制水)等症。所谓“脾胃之气不足，诸病之所由生”。如果脾失运化，津液代谢受到障碍，又可停积为水、湿、痰、饮，产生咳、呕、满、痛、喘、肿、悸、眩等症。临床上，根据病情不同，选用健脾益气、补中升陷、运脾化湿、温运脾阳、和胃化痰等法，调理脾胃，多能获效。 五脏与所属外在形体组织建立的密切联系主要是在本脏的物质基础上实现的。例如肾“主骨”、“华发”的作用，就是在藏精的基础上产生的。由于肾精滋生骨髓，充养骨骼，所以骨髓的生长、发育、修复都与肾有密切关系。例如有因先天禀赋不足，肾气虚衰，不能充养骨髓，致使小儿生长发育障碍，出现五迟(立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟)、鸡胸(胸廓向前突出)、龟背(脊骨弯曲隆起)、解颅(头颅骨缝分裂)等症，皆可从肾虚论治。以地黄丸为主，酌加鹿茸、龟板等药。成人有因肾精亏虚，骨髓不充，出现腰脊酸痛，不能屈伸，下肢痠软，行动乏力，或因努力负重致痛，或跌仆损伤筋骨，日久不愈。凡此等等。均宜以补肾为主。林佩琴在论腰脊腿足痛中曾说：“凡腰脊痠痿，绵绵作痛，并腿足痠软者，肾虚也。......肾虚痛者，多由房欲，但察其既无表邪，又非湿热，或年力衰颓，或情志怫郁；或行立不支，而坐卧少可，或疲倦无力，而动劳益甚，或面色惨晦，脉候虚微，皆肾经不足也。但肾阳虚者，脉微无力，小便清利，神疲气短，宜益火之源。肾阴虚者，脉洪而数，虚火时炎，小便黄赤，宜壮水之主。肾阴肾阳俱虚者，脉虚而大，宜水火平调。”(《类证治裁》)。林氏的论述，颇为切合临床，治法也得其概要。又如肝“主筋”，“华爪” 的作用，也是在藏血的基础上实现的。因为肝脏具有贮藏血液和调节血液的功能，当人安静时(睡眠)，大部分血液回流到肝脏贮藏起来；活动时，血又从肝脏排出去，以供全身、四肢运动的需要。所以肝血充足，肢体的筋膜获得充养，才能运动有力。《素问·五脏生成》说：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”如果肝病而气失条达，不能淫气于筋，运血于诸经，则筋膜受血不足，不仅运动乏力，同时还会产生疲乏的感觉。据有关资料统计，百分之九十以上的肝病患者均有疲乏感，这已为临床所证实。致于因肝病引起“筋”与“爪”的病变，如颤抖、拘急、抽搐、强直、麻木、痿软、屈伸不利，以及爪甲不荣、变形脆裂等症，虽然大都与肝脏供血不足，筋脉失养有关，但在病因、病理方面，仍有虚实之分，实者或因外风入侵，或因肝火燔灼，或因肝气逆乱，或因络脉瘀阻；虚者或因肝肾阴虚，风阳内动；或肝血不足，血不荣筋；或脾胃衰败，虚风内动。当从具体情况出发，进行辩证施治。 人体内脏活动，必须与四时阴阳，即春温、夏热、秋凉、冬寒的时令季节，气候变化相适应，从而保持人与外在环境的统一协调状态，否则，就会导致疾病的发生。 为什么五脏会与四时阴阳相应？这是人体阳气适应自然变化的结果。阳气升发于春，盛长于夏，收敛于秋，闭藏于冬，所以五脏之气与四时阴阳的升浮降沉具有相应的节律性。因此，在临床上，应注意因时制宜，结合时令季节，气候变化，进行辨证施治，就能收到事半功倍的效果。《素问·脏气法时论》说“合人形以法四时五行而治”正是强调顺应自然变化，使人体五脏之气与四时阴阳保持协调平衡的重要性。 经文最后指出“凡十一脏取决于胆”，乃是本文画龙点睛之处。也是本文基本精神的高度概括。因为少阳属胆，是三焦阳气升降出入的枢纽。如果胆气不升，则阳气无从司令，阳气不能进行适应性的调节活动，五脏之气便不能与四时阴阳保持协调平衡。这样，人体身体节律就会受到干扰，抗病能力和适应能力就会降低，即或不因感受外邪而致病，也会导致内脏功能失调而发生病变。故《素问·四时调神大论》明确指出：“逆春气则少阳不生，肝气内变；逆夏气则太阳不长，心气内洞；逆秋气则太阳（当作少阴）不收，肺气焦满；逆冬气则少阴（当作太阴）不藏，肾气独沉。”由于破坏了五脏适应四时阴阳递变的正常规律，不可避免地要导致人体内外环境的平衡失调而发生病变，甚至危及生命。所以《内经》把适应四时阴阳看作是一切生物维持生存的重要条件。所谓“适者生存”，即是生物界不可逾越的客观规律。东垣对此深有体会，他在《脾胃论》中说：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余。当从元气不足，升降浮沉法，随证用药治之。”指出了脾胃不足的主要原因及其治法。他一再说明，“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五胜之气不生。”所以在补益脾胃的同时，十分重视升发阳气，阳气升则脾气随之而升，因此胃中水谷精气得以“散于肝，归于心，溢于肺”，输布五脏六腑，营养全身。但怎样才能升发阳气呢？必须先令胆气春升，所以东垣补中益气汤不仅用升麻举陷，更用柴胡以升发少阳之气，促使脾气上升，输精归肺，否则，“胆气不升，则飧泄、肠澼，不一而起矣”。 包潘良——在线辅导 浙江省东方中医信息化技术研究院
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