典型病例的观察笔记｜心胸疼痛（上）之心痛篇

昵称20622184 2019-04-03

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最近有一位朋友，一位美丽可爱的J美女，向小卡提建议说想要知道心痛和胸痛之间的区别，说有很多朋友都经常会弄不清楚怎样的症状算是心痛，怎样又算是胸痛。

小卡向医生老师请教这个问题后，也了解到在医生老师过去二十几年的行医路上，的确遇到过不少心痛但被医院误诊为胸痛或者胸痛但被医院误诊为心痛的病例。

由于心胸痛这个话题过于复杂且庞大，小卡在此将分两期，两篇文章，通过医生老师过去行医过程中的部分经典病例来分析探讨。

（若是在阅读过程中对文章中提及的中医术语有疑问，欢迎留言，小卡会在请教了医生老师之后，给予回答。谢谢！）

首先，先来一起讨论一下什么是心痛吧。

什么是心痛？

也许在很多人看来，心痛不就是心脏痛，不就代表着心脏有问题了吗？其实不然。

在中医看来，肝、心、脾、肺、肾这五脏并不只是单纯的指五个脏器，而是包含着系统的概念。例如：心主血脉，主神志，在志为喜，在液为汗，在体合脉、其华在面，在窍为舌。因此，心的生理功能，不仅包括心、血、脉在内的完整的循环系统，而且还包括主宰精神、意识和思维活动。所以，心也有着“君主之官”之称。

理解了中医对心的理解，也就能明白心痛也分真假。真心痛指的就是心脏病引起的疼痛，假心痛其实就是别的脏器疼痛反射或者牵涉到心脏疼痛。这一定要分清楚，省得误诊了。

一

典型&非典型的心肌梗塞病例

先来一例典型的心肌梗塞病例：

故事一：

一个多年未见的朋友，打电话约医生老师给他看病。

见面后医生老师才得知：这位朋友在澳洲生活多年，由于饮食不规律，已经连续饮用25年冰水，生活习惯极度贪凉，造成心前区针刺一样的疼痛，无法深呼吸，头晕、乏力，小便无力、不畅。某天，急性刺痛感突发在去机场的路上，因及时去医院检查，发现是全部三根主冠状动脉及其分支弥漫性堵塞，造成心肌缺血达到总面积的97%，心脏跳动区间甚至不足于“…危机警告红线…”，还伴有糖尿病，当时酮体为++（双加号，血糖值达到22）。

上海医院的医生告诉他：这是心肌梗塞中最严重的情况之一，并发出病危通知书。于是，医院紧急决定先做一个支架，使得心脏能恢复到安全跳动区间，待心脏适应安全跳动区间后，再增加另外两个主动脉的支架手术。第一个支架在住院4天后，成功完成。但因为术后使用它酊类化栓药，而伤及肝、肾，后导致全身剧烈疼痛，长期昼夜无眠，心衰气虚。

在术后西药近三个月期间，往返澳洲两次，寻求更好医疗方案，都不适而返。五月初回国，带着病体，向医生老师寻求中医方案。

于是，医生老师就给他用指针（见注1）的方法治疗，当时症状就有所缓解，心前区的疼痛减轻了。并嘱咐他彻底改变饮食习惯：清淡寡味忌辣、热饮热食热卧、生姜煮水泡脚，等等。用指针治疗当天，他原本寒凉的身体开始发热，泡脚更是散发了更多的寒气。几次治疗之后，心前区的疼痛明显减轻，小便也开始通畅了。就这样每周治疗三次，连续治疗了两个月以后，心前区的疼痛就消失了，头晕乏力也明显减轻，小便也恢复正常了。在医生老师为他治疗的期间，他停用了除了胰岛素之外的所有西药，只服用中成药丹参片。

再去医院检查时，心电图和彩超显示：心肌梗塞的情况明显减轻，心脏跳动恢复到绿色正常边界，冠状动脉和它的分支的血流基本恢复正常，但是安装支架的那根冠状动脉分支的血流依然瘀塞：就这一段安装支架的血管涉及的心肌有陈旧性损伤，其它本来瘀塞的心脏血管已经全部通畅。

综合情况来看，相当于一个普通的冠心病情况，已经不需要再通过安装支架进行进一步治疗了。

医生老师还跟这位朋友说：“如果你之前没有进行支架手术的话，是可以完全恢复的。但是现在已经安装支架的那一部分是物理性的堵塞，剩下的那一小部分已经无法完全治疗恢复了。”

（注1：指针是针灸的前身，用手指在穴位上进行治疗。几千年前，在没有金属针的时候，很多中医都会用这种方法来治疗。）

有很多疾病都会有胸痛或者心前区疼痛的症状。但是，真正的心肌梗塞是胸前区或者胸骨有压榨一样的疼痛，一口气憋住缓不过来的感觉。最严重的病人，只要出现这种压榨一样的疼痛5秒钟，人就可以瘫软无力；超过半分钟，就会危及生命！而其它的疾病，都是心前区的隐痛，疼痛程度远不及心绞痛。所以医学上称为“隐匿性心绞痛”，也就类似于说原因不明的心绞痛的意思。

心肌梗塞指的是冠状动脉或者冠状动脉的分支堵塞，造成心肌缺血病变。不及时抢救，危险性会很高。很多猝死的病人都是因为没有及时医治，所以在突发心梗之后就离世了。上面故事中的患者是真正的心肌梗塞，受影响的面积达到97%还能活下来，已经算是运气极好的了。

另外，对于个别非典型性的心肌梗塞患者而言，平时甚至毫无任何心脏不舒服的症状。但是当心肌梗塞急性发作时，很多病人就来不及看了。在牙齿篇中，就记录了这么一个故事：

故事二：

有一次一对三十四五岁的情侣到医生老师处求诊，其中的女朋友想要看病。

由于医生老师当时给那位女朋友诊治时讲的话让男朋友觉得太过离奇，不信任，他就伸出手让医生老师给他也把把脉，想试试医生老师讲的到底对还是不对。

医生老师把脉后，看舌苔，舌淡红，舌尖有一块很明显的淤斑。

然后医生老师对这位男朋友说：你接下来心脏可能要发病了。

这位男朋友就笑了，说：我身体很好，除了牙齿有点疼之外，别的都很好，没病。然后就暗示他女朋友，这位医生不会看病，虽然他女朋友一副很想看病的神情，但还是一起走了。接下来的两个月左右就没见他们来过。

突然有一天，他女朋友一个人来了，并问医生老师说：我这三个月中没有来，你知道发生什么事情了吗？

医生老师说：我知道啊。

她问：为什么？

医生老师说：只有你一个人来的话，那就证明另外一个人已经没有了。

然后她说：对的，他心脏病突然发作，连医院都送不到就死了。

医生老师说：

瘀血型的心脏病病变，大部分会在舌尖或舌体两侧的边缘部分有瘀斑。有经验的中医通过这个就可以观测到病人的发病风险，这属于中医望诊中的一个小技巧。

有少部分的心肌梗塞的病人，前兆或者是以牙齿疼痛为主要症状，或是有不明原因的腹痛。在这些牙痛或腹痛为主要症状的患者中，偶然伴有心前区的不舒服。因为心前区疼痛的症状不明显，通常会当作牙痛或者腹痛去治疗。由于现在医院里分科太细，这少部分的病人经常会被漏诊，一旦发病的话，危险性更高，很多人连抢救的机会都没有。

（你若是对牙齿篇感兴趣，可点击链接：“典型病例的观察笔记｜牙疼，这周的故事让人觉得最难以置信！”。）

医生老师在读大学的时候曾经看到过一份资料：一位名老中医抢救急性心肌梗塞的病人，用艾条熏患者胸前的穴位，只需要半个小时，患者就能基本恢复正常。所以，中医抢救病人只要方法得当，前期疗效会更好，后续的恢复效果也会更好。

二

其它疾病引发的严重心脏病病例

正如开篇所言，有一些感觉到的心痛并不是真正的心痛，而有可能是其它疾病引起的心痛症状或者心脏病。

其中，概率比较大的引发或者诱发心脏病的就是颈椎病了。这种情况下，要想治好心脏病，关键还是要寻找到发病根因，而不能单纯地以心脏病来治疗。

故事三：

94年，有一位七十多岁的老太太，因为突发心脏病而送中山医院抢救。医院诊断为房颤。连续两周，医院用了各种方法都无法控制住症状。

一个很偶然的机会，他们家老先生对医生老师说：“老太太生病生久了，胸前隐痛，背部也酸痛，希望你能帮老太太做下按摩，缓解一下背部酸痛的症状。”

结果，大出所有人的意料之外：在医生老师用很轻柔的手法揉老太太的背部酸痛部位20分钟以后，老太太的房颤症状就很明显地减轻了。中山医院的医生们知道了之后，就让医生老师每天给老太太做一下按摩治疗。

两周以后，老太太就康复出院了。

医生老师说老太太是第四～五胸椎有扭挫伤，时间长了之后，外加受寒，导致胸椎前面的心脏受到影响。因为这是一个伤科的疾病诱发的严重心脏病，普通的心脏病药物对其无效，所以抢救了两周也无法控制住症状，反而一个很轻柔的按摩手法就缓解了症状。

故事四：

94年，医生老师的隔壁邻居，一位中年妇女，某一天一清早就急冲冲地出了门。医生老师就顺口问了一句：“为什么那么急冲冲地出门啊？”

她就说：“我要去看望我的侄子，据说人可能活不过一两天了。”

等她中午回来的时候，医生老师就问她：“你侄子情况怎么样？”

她说：“我侄子三十多岁，觉得头晕、胸口隐痛、呼吸急促，已经躺在床上奄奄一息了。家里人都已经在给他准备后事了。”

医生老师听后，笑着说：“他可能还有救吧。”

听到医生老师这么一说，她马上又赶去了她侄子家，告诉他医生老师说的话。她侄子说：“如果能看好我，我给他五万块。”

那天下午，医生老师就去他家看望他。果然灵堂已经搭好了，很多亲戚都在，好像都在等待他咽气一样。

医生老师检查了一遍，发现他心律不齐，快的时候有80－90次每分钟，慢的时候只有50多次每分钟。患者还自己叙述：胸口隐痛，心慌，头晕，呼吸急促，伴有轻度的恶心感、头晕乏力，连坐起来都没办法完成。

患者告诉医生老师说：“医院诊断下来是冠心病，治疗了几个月，症状越来越严重，以至于到现在卧床，连翻身都无法完成，生活完全无法自理。”

医生老师在他头颈的第二颈椎和第四～五颈椎用了很轻柔的手法按压了一下，发现有很明显的疼痛。然后医生老师告诉他：“你这其实是一个很严重的颈椎病引发的心脏病，不是单纯的冠心病。”

就给他用很轻柔的手法治疗，建议他喝生姜米汤。当天手法做完以后，患者就能够坐起来了。隔天又去治疗了一次，就基本康复了。

如果在头颈的第二颈椎和第四～五颈椎同时发病的话，很有可能会诱发心律不齐、早搏、房颤等心脏病症状。这种心脏病如果使用了普通的治疗心脏病药物，可能就会加重心脏病。如果在第二颈椎和第四～五颈椎侧面的横突处轻轻按压，经常可以检测到很明显的压痛。这就是一个鉴别诊断普通的冠心病与颈椎病引发的心脏病的方法。

这个故事中的患者是一个很严重的颈椎病诱发的心脏病。所以，在医院治疗的话，就如同上面故事中叙述的老太太，药物对他也是没有效果的。

三

被误诊为心脏病的其它疾病病例

有些疾病会引发心痛症状或者心脏病，而有些疾病会出现类似于心脏病的症状，如心慌、胸前隐痛等等，所以经常会被误诊为心脏病。此时，若是患者无法得到正确的诊断，而是被轻率地使用了治疗心脏病的药物，轻则效果不佳，重则可能危及生命。所以，在诊断时也要切莫当心了！

故事五：

有个五十岁左右的西班牙男子在中国上海经商十多年。他父亲因为得癌症，在医院检查。在他回西班牙探亲时，他父亲看他常年在外，不放心他的健康，就让他去做一次全身增强CT检查和其它各种生化检查。结果显示他身体情况良好，没有什么大问题，他的父亲这才放心。

然而，回到上海才不到三个月，某一天晚上，西班牙男子突然感觉自己心慌、胸口略有隐痛。于是，他就让自己单位办公室的员工陪着去东方医院急诊。急诊科检查下来除了心动过速，ST段略有轻微改变外，其余全都正常，就给他开了一些药物，让他回家。

过了两三个小时，他感觉心慌、胸前隐痛又一次急性发作，难以自控，就再次让自己单位的员工陪着去急诊。医生再次检查，还是心动过速，ST段略有改变，又让他回家。

回到家才半个小时，他又打电话给员工，让他陪着再次去急诊。医生再次检查，还是没有什么大问题，建议他去精神科检查。

员工实在没办法了，就凌晨打电话给医生老师咨询该怎么办。医生老师听了情况以后告诉他：“你的外国同事应该不是心脏病，最大的可能是因为做CT的时候使用了碘剂而造成的心动过速，类似于甲状腺毛病的一种。”

造影剂中的碘和碘甲酸都会造成心慌、胸口隐痛的症状，心电图也会显示轻度的心脏疾病。如果按照心脏病来治疗的话，效果不怎么理想。其实仔细思考，这个应该是碘影响了甲状腺的功能，从而影响了心脏，所以按照甲状腺的毛病来治疗，效果就会好很多。

故事六：

有一次，医生老师教的学生很着急地来找医生老师，说：“我爸爸中风住院了“，并希望医生老师帮忙去医院看一下，到时候能够给他们一个康复方面的建议。

到了医院之后，医生老师发现患者皮肤颜色红、暗，躺在床上手脚很少有活动，人反应也很淡漠，舌质红，有紫血泡，苔少、燥而没水份，脉弦左关实。

医生老师就问那个学生：“医院诊断是什么？”

他说：“是冠心病导致的脑梗塞。”

医生老师说：“你爸爸得的应该是肝癌，而不是脑梗塞。”

正好这个床位的主治医生是这位学生妈妈的同学，所以女医生就过来问医生老师说：“你就手在脉搏上摸了一下，这么不靠谱的事情，我们脑部CT扫描都已经证实了脑部血管有梗塞灶”，还说了一句类似于中医怎样怎样的话，把医生老师给惹生气了。

然后医生老师就说：“如果这个病人不是肝癌的话，我这辈子就不当医生了！”说着，医生老师就走出医院门口，不再睬他们了。

那位女医生看医生老师这个样子，马上追出来问：“如果是肝癌的话，该怎么进行治疗？”

医生老师说：“已经晚了，因为你们用了活血的药物，已经彻底把他的肝脏给烧坏了。”

那位女医生看医生老师认真的样子，马上组织肝脏CT检查，证实的确是肝癌晚期，肝脏内巨大占位。不到一周，病人就过世了。

冠心病引起的中风的话，脉弦，双寸虚大，舌淡红苔白厚，一侧的肢体运动能力会明显减退，但另一侧受影响比较少。

但是这位病人是脉弦左关实的话，明显是肝脏有问题，兼人反应淡漠，双侧的手脚都很少有运动，可以考虑为是一个肝昏迷。而舌质红有紫血泡，这可以佐证是活血药用过量了以后，把人的肝脏给彻底烧坏了。

医生老师说：

“经常有很严重的内科疾病或者骨伤科的疾病，在给患者做头颅CT或磁共振扫描的时候，发现脑部的血管有梗塞。医生就很轻率地诊断为脑梗塞。其实，应该这样考虑：这种脑部血管的阻塞就类似于一个疾病在身体别的部位有反射性的疼痛点一样，反射点的疼痛不是真正的疾病本身，但却有很高的相关性。所以，这个梗塞的部位和某些疾病也有很高的相关性，但不能诊断为脑梗塞。”

下期：胸前疼痛（下）之胸痛篇

未完待续

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