糖尿病患者手术麻醉三要点

要点1：麻醉前评估

麻醉前评估涉及哪些内容？术前分级如何确定？

麻醉前评估主要包括以下内容：①患者全身一般情况；②器官疾病和特殊病情；③手术对患者可能产生的影响。

麻醉评估分级是指医生综合分析麻醉前访视结果，对患者全身情况和麻醉手术耐受力作出较全面的估计。我国根据实践经验，将患者术前情况分为两类4级。对于第Ⅰ类患者，术前无需特殊处理，或仅需要常规准备即可接受任何类型手术和麻醉；对于第Ⅱ类患者，必须对其营养状况、中枢神经、心血管、呼吸、血液（凝血机能）、代谢（水、电解质代谢）及肝肾功能等进行全面准备，方可施行麻醉和手术，必要时应采取分期手术，即先进行简单的紧急手术（如大出血止血、窒息气管造口、坏死肠袢外置等），待全身情况得到改善后再进行根治性手术。

如何识别并调整术前危险因素？

麻醉前存在不可变与可变的危险因素。前者包括患者年龄、手术类型、手术急慢程度、既往麻醉意外史、医疗单位经验技术和设备条件等；后者主要指患者术前病理生理状态，即病理性危险因素，通过一系列措施将可变因素调整至最佳状态是关键。

心血管系统超声心动图对评估瓣膜病变和心室功能尤为有效，能将左室射血分数明显降低者（25%~35%）定为高危，应被作为术前常规检查项目之一。心肌缺血患者在必要时应接受核素心肌显像检查；踏车运动试验能更准确地预测围术期心、肺或心肺混合性并发症。对于呼吸短促、心悸、关节肿胀、疲劳和有胸痛史的患者均应予以详细的体格检查和术前心电图检查，从而明确是否存在心衰，明确诊断后必须在术前予以利尿剂治疗。轻、中度高血压患者应接受内科治疗；心肌梗死患者尽可能推迟至发病6个月之后再进行手术。

呼吸系统 X线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺功能的金标准。此外，当嘱患者用双手做出祈祷的姿势时，若两个手掌的手指不能彼此贴住，则说明手指关节韧带增厚，此时颈部关节韧带受累的可能性有所增大，从而造成插管困难。手术前后应对肺部感染患者采取某些物理疗法，对于听诊有哮鸣音者应予以雾化吸氧和支气管扩张剂治疗。

神经系统  术前神经系统功能障碍会影响麻醉药和麻醉方法的选择；良好的麻醉处理能明显降低围术期不良反应发生率。

泌尿系统糖尿病患者发生常见尿路感染时，可予以抗生素治疗。术前检查血和电解质可以发现尿素和肌酐水平升高，若发现钾离子浓度升高，则应在术前采取措施使其恢复正常。

胃肠道系统  若患者有平躺时烧心（反酸）史，在麻醉中需行快速诱导气管插管并按压环状软骨。术前用药最好包括H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺。术前2 h口服雷尼替丁或西米替丁150 mg与甲氧氯普胺10 mg能有效减少胃酸分泌。

眼部  重视糖尿病患者眼内血管和眼内压变化，在麻醉诱导和维持过程中保持足够麻醉深度。

其他糖尿病是一种累及多系统的代谢性疾病，对机体的影响非常广泛。此外，术前用药情况和合并疾病也会对糖尿病患者全身状况和血糖控制产生严重影响。

要点2：围术期抗栓管理

为何要重视糖尿病患者围术期抗栓管理？

晚期糖尿病患者常合并多种导致高凝、血栓形成以及不良心血管事件的危险因素，需要长期服用华法林、阿司匹林和氯吡格雷等抗凝及抗血小板药物。这些药物的使用会给麻醉和手术带来很大风险与挑战，中断或暂停治疗在减小围术期出血风险的同时，却增加了血栓形成的可能。

抗栓患者行椎管内麻醉和神经阻滞应遵循何原则？

围术期接受抗栓治疗的患者能否接受硬膜外穿刺和置管尚有争议。当抗栓患者接受上述操作时，可能损伤血管而导致硬膜外血肿。对于已出现临床症状的硬膜外血肿，若8 h内不进行外科处理，患者脊髓功能则很难恢复。实施硬膜外麻醉的主要禁忌证包括：国际标准化比值（INR）＞1.5、活化部分凝血活酶时间（APTT）＞40 s和血小板计数＜5万/μl。此外，血小板功能异常者（如血小板无力症）也不应实施硬膜外麻醉。

欧洲麻醉学会（ESA）最新指南指出，应谨慎操作并避免有创穿刺以减少出血并发症。若拟行术中抗栓，穿刺时出现血性穿刺液，则应考虑推迟手术或于术前当晚提前置入导管。对于接受联合抗栓治疗的患者，禁止进行区域轴索麻醉。拔出硬膜外导管的危险与置入相似，应遵循相同的抗栓药停药时间标准，肾功能异常者应延长停药时间。术后恢复期及拔出导管后有必要进行适当的神经学监测。此外，对于深部外周神经阻滞（如锁骨下臂丛神经阻滞、腰丛阻滞），穿刺部位靠近无法压迫的大血管，应参照神经轴阻滞的停药时间。

常用抗栓药物椎管内穿刺或拔管前后如何使用？

ESA对于椎管内穿刺、置管或拔管前后的抗栓药应用推荐方法值得借鉴（表）。

表1 ESA对于椎管内穿刺、置管或拔管前后的抗栓药应用推荐方法值得借鉴

要点3：麻醉方式选择

糖尿病患者的理想麻醉有何特点？

满足手术要求，减少应激反应，避免影响机体代谢以及保护受累器官功能。一般而言，局麻、神经阻滞、椎管内阻滞麻醉较全身麻醉对机体代谢影响小。

糖尿病患者手术常用的麻醉方法及其优缺点?

局部麻醉及神经阻滞对生理功能干扰小，可减少深静脉血栓形成，较全身麻醉更适用于眼科和四肢手术，能更好地缓解疼痛，减少恶心呕吐，促进患者早期经口摄食，并加快早期康复和活动。但较大剂量局麻药可导致心肌抑制，加之糖尿病患者的神经纤维长期遭受慢性缺血和组织缺氧，更易发生局麻药所致的神经损伤。

椎管内阻滞可避免全身麻醉下手术刺激引起的交感系统和下丘脑-垂体轴激活后产生的血糖、肾上腺素、皮质醇浓度升高，尤其适用于四肢、下腹部及盆腔手术。高位椎管内阻滞（阻滞平面在T2~T6节段）会降低胰岛素对血糖的急性反应，而低位椎管内阻滞（阻滞平面T9~T12）无此作用，这可能与前者减少胰岛素分泌有关。然而，由于椎管内麻醉阻滞了交感神经，抑制了手术刺激引起的代谢性激素反应的激活，致使合并自主神经病变的糖尿病患者更易出现低血压，尤其是合并冠状动脉或脑血管疾病者。此外，糖尿病还是硬膜外麻醉发生硬膜外脓肿的危险因素之一。

全身麻醉便于对呼吸及循环系统进行管理，适用于其他麻醉方法无法满足要求的手术，但对全身器官功能影响较明显，应激反应较大，且可能存在气管插管困难，实施和管理难度较大。

常用麻醉药物对术中血糖控制有何影响？

麻醉药物能直接或间接影响糖尿病患者的围术期血糖波动。前者通过改变胰岛素分泌来实现，仅对残存部分胰岛素分泌功能（2型糖尿病）的患者起效；后者通过抑制促代谢性激素的分泌来实现。

静脉全身麻醉药依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制会减弱手术刺激引起的高血糖反应。丙泊酚对胰岛素分泌的影响尚未明确。γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂在通常情况下可以减少促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，从而降低血浆皮质醇浓度。通过依托咪酯和阿片类药物联合用于诱导或术中麻醉维持，可以有效抑制合并自主神经受损和心血管疾病的糖尿病患者出现术中血流动力学波动。

吸入麻醉药氟烷、恩氟烷和异氟烷能可逆性抑制胰岛素对血糖的影响，并呈剂量依赖性。

阿片类药物  大剂量阿片类药物可显著抑制交感神经系统和下丘脑-垂体轴。该药对术中代谢性激素反应的抑制有利于糖尿病患者围术期血糖控制。

镇静安定药  单次镇静剂量的咪达唑仑对血糖影响很小，但对于连续泵注咪达唑仑患者的研究发现，皮质醇和胰岛素分泌均有下降。α2受体激动剂（如可乐定）可以降低交感张力，减少神经末梢释放去甲肾上腺素。右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，可以减少胰岛素分泌但不恶化血糖控制，这可能是该药减少胰岛素分泌的作用与降低交感活性的作用相互抵消的结果。

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