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医生汇原创 在前面的讨论中，我们把健康人群可以出现异常心电图的情况称作是“正常变异心电图”，并了解了其ST-T改变的部分。今天我们来讨论临床都常见哪些以“QRS波群异常”为主要表现的“正常变异心电图，包括伴有ST-T改变的情况。 1、 嵴性r波（室上嵴形r波） V1导联QRS波群终末出现r’波，使整体QRS波群呈rSr型（见下图）。下面是一例25岁女性健康者的心电图和横面心电向量图。 从右侧的向量图上看，嵴性r波是由于QRS环终末部投影在V1V2导联的正端（红箭头所指处）造成的。有生理性嵴性r波者，横面初始向量多指向左前方，因此V1V2导联r波较小。 嵴性r波仅局限于V1（或V2）导联，不伴QRS波群的增宽和其它R波正向导联的s波宽钝，低一肋间描记r’波消失，多见于有“正常变异” 临床背景的年轻人群。V1V2导联是右室流出道室上嵴的近场导联，当发生局部除极延迟或除极电力增大时，可记录到嵴性r波。 嵴性r波需与不完全性右束支阻滞进行鉴别。右束支阻滞多表现为右兔耳”征，常常伴有V1导联的ST-T改变，心电向量图在鉴别诊断方面有较大的实用价值。 嵴性r波出现的位置与还与J波、早复极和Epsilon波相近。右室流出道解剖结构异常时，心电图可表现V1导联QRS波终末图形异常。因此需要注意和做必要的鉴别诊断。 2、 SⅠSⅡSⅢ综合征（假性电轴左偏） 三个标准肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）的QRS波群都呈rS型，其中Ⅱ导联S波最深，Ⅱ或Ⅲ导联r/S比值最小，心电轴呈“假左偏”或“不确定”状态（见下图），多伴胸前导联心脏顺钟向转位或RS移行导联向左移位。
要将SⅠSⅡSⅢ征定义为“正常变异心电图”属性，必须排除右室大、肺动脉高压、肺栓塞等右心系统疾病和左室心尖部心肌梗死等。生理性SⅠSⅡSⅢ征多见于右室优势型的青少年和老年性桶状胸。SⅠSⅡSⅢ征的正常变异心电图，aVR导联的终末R波振幅也增高，R/q比值增大，“aVR征”阳性，但这不意味着有恶性心律失常发生的风险。 3、 位置Q波 前序我们已经详细讨论过了，正常情况下最容易表现位置Q波的是Ⅲ导联，其次是下壁导联组（Ⅱ、Ⅲ和aVF）和侧壁导联组（I、aVL、V5和V6）。非正常情况下出现的位置Q波，常见于导联连接错误、右位心、漏斗胸、左侧气胸等人为和胸廓解剖结构异常因素的影响。下图是一例33岁男性健康查体者的肢体导联心电图，除Ⅲ导联Q波深大外，别无异常。 病理状态下，下壁导联组异常Q波最多见于心肌梗死。各类心肌病等。位于心室后侧的旁道（特别是近间隔部），预激δ波在下壁导联组极性负向，酷似异常Q波，应注意鉴别。 4、 左心室高电压 最常见的心电图表现是V5导联R波振幅增高（>2.5mV），或伴有V1导联S波加深：RV5 SV1：男>4.0mV，女>3.5mV，不伴有下列情况：（1）器质性心血管病以及影响心脏血流动力学的疾病（比如甲亢、慢性肾功能衰竭等）；（2）不伴ST-T改变或异常；（3）不伴其它左室大心电图异常的条件(如V5导联R波峰时间延长，逆时针转位和电轴轻度左偏，Cornell电压指数等其它左室大指标异常）。单纯生理性的心电图左心室高电压临床并不少见。有时临床背景不详、心电图仅有R波振幅增高也会报告左心室高电压。 下面是一例19岁男性健康者12导联体表心电图，表现单纯性左心室高电压。
5、 右胸导联高电压 正常人群心电图V1导联的QRS波群呈rS型，R波振幅<1.0mV。右胸导联高电压的正常变异心电图，可表现为R/S>1、R波振幅>1.0mV。（见下图：男性36岁，健康查体，无器质性心脏病史及家族史） 右胸导联高电压的正常变异心电图者临床并不少见，除右室优势的儿童青少年外，也可见于其它健康人群。临床需与有病理性临床背景的右室大、正后壁心肌梗死、A型预激和某些室内阻滞等相鉴别。 6、 TV1≧TV6征 多见于迷走神经张力高的男性，中老年有逐渐增多的趋势。心电图表现为V1和V6导联T波直立，V1导联T波振幅≧V6导联T波见下图。
应当注意的是，TV1≧TV6征的先决条件是V6导联T波正常。下图虽然也符合TV1≧TV6，但V6导联T波低平，属于T波异常范畴。
病理情况下，TV1≧TV6征多见于冠心病侧壁心室肌复极异常、高血压病等器质性心血管疾病者，有学者认为这种心电图现象可能是急性心肌梗死前的先兆。因此对于心电图的诊断，要密切结合临床资料。 7、 “贫穷r波征”和V1V2导联QS图形 贫穷r波征（Poor R wave Pattern，PRP）是胸前导联r波递增不良（Poor R wave progression，PRWP）的一个分型（另一个分型就是大家都熟悉的胸导联r波逆递增）。典型的PRP心电图表现是，V1~V3导联r波振幅之和<0.5mm、V3导联r波振幅<0.3mm、V4导联R波突然高起。部分的PRP者V1和V2导联可表现为QS波形（见下图）。
受检者为46岁男性，无器质性心脏病史。心电图V1V2导联呈QS型，心电向量图提示横面QRS初始向量前向电力较小，但前向运行时间30ms，提示心电图为正常变异。 胸前导联r波逆递增也可见于健康人群（见下图，受检者男，33岁，健康查体）。 除生理性正常变异外，PRWP多见于前壁心肌梗死（作为等位性Q波），左心室肥大（特别是间隔部肥厚）、右心室肥大（C型或心电向量图右前型），各种心肌病（如扩张型和肥厚性）和左束支阻滞等。 8、 QRS波群小综合波 心电图上，至少相邻的两个导联上，QRS波群出现挫折与顿挫，在肢体导联上比较多见。如果是新出现，或是有进展性变化的，多见于心肌梗死、室壁瘤等严重器质性心脏病，称之为“碎裂QRS波”（FQRS）。 QRS波群小综合波多表现在下壁导联组（见上图），酷似碎裂QRS波。与FQRS不同的是，受检者为无器质性心脏病的健康人群，“小综合波” 持续存在并且表现恒定不变。心电向量图显示QRS环无梗死向量、无环体蚀缺、顿挫和不光滑运行等异常。“小综合波”系QRS环体投影的缠绕面垂直于记录导联所致（箭头所指处），空间向量环扩展充分，环体光滑。 今天的讨论就到这里，谢谢大家。 《看图说心》，下周我们再会。
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