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《经方》杂志 第20190406期 最后的精准治疗，不可理喻的中药疗效！ 记一例大咳血患者的治疗~ 作者/梁爱武/王浩舟 广西中医药大学附属瑞康医院 病史简介：患者C某，男性，44岁。因“咳血10天”于2019年2月19日由急诊入院。患者10天前无明显诱因突然出现咳鲜红色血痰，量约200ml，伴气紧、咽痒，咽干，夜间汗出，无咽痛，无胸痛、胸闷、心悸、下肢水肿。2019年2月11日在某三甲医院住院，诊断：1.大咳血查因；2.肺炎。辅助检查：肺动脉CT血管成像+肺部CT平扫+增强：1、肺炎 2、肺动脉、支气管动脉CT血管成像未见明显异常。支气管动脉造影：支气管动脉造影未见活动性出血。给予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染、止血、止咳化痰等处理，每日仍有咯血，量约30~50ml，暗红色。为进一步治疗转入我院，急诊以“咳血查因”收入院。自发病以来，病人精神状态较差，乏力，食欲较差，睡眠较差，体重无明显变化，大小便正常。既往有10余年吸烟史，否认肝炎史、疟疾史、结核史等传染病病史；否认高血压、冠心病、糖尿病病史。 入院查体：两下肺可闻及少量湿性啰音。入院后给予抗感染（头孢哌酮钠他唑巴坦钠联合左氧氟沙星）、止血（垂体后叶素、酚妥拉明、血凝酶、卡络磺钠）及对症支持治疗。 2019年2月20日早上查房，患者半卧位，形体中等，肤白，吸氧，下口唇、肢端未见明显发绀，时时吐暗红色血，兼夹白粘痰，诉气紧，胸闷，乏力，腹部微胀，大便每日1次、烂，纳少，眠差，无发热恶寒，无呕吐。舌淡红苔薄黄，脉弦数。 中药给予甘草泻心汤：甘草30克，黄芩15克， 黄连5克，泡姜炭5克，党参20克，大枣15克，姜半夏25克，仙鹤草60克， 败酱草30克。每日1剂，水煎内服，每日1剂。同时完善肿瘤、结核、真菌、自身抗体免疫性疾病等检查，结果均未发现异常。但患者仍然间断咳暗红色血，量约5~20ml，由于患者应用垂体后叶素、酚妥拉明后出现不适，于2019年2月27日早上停用。 2019年3月5日，诉与爱人吵架后，咳血量一过性增加，量约35ml，色暗红，少量白痰，口不干，腹部微胀，喉间时有血腥味，无胸痛发热，汗出不明显，无心悸，大便一次，烂，舌质淡红稍暗苔薄黄，脉弦略数。 中药改用仲景三黄泻心汤：大黄30克，黄芩15克，黄连15克。开水泡3-5分钟后服，日4次，每日一付，当日晚上未见有咳血，2019年3月6日早上行电子支气管镜检查，左舌叶下舌段开口有少量渗血并见有血块阻塞（见附图），取出血块后见管腔通畅，亚段未见有新生物。2019年3月7日复查肺CT及增强（见附图）：左上肺结节，左肺上叶舌段见斑片状密度增高影，边缘欠清，病变较前吸收。3月7月咳暗红色血约48毫升，治疗中西方案不变，后每日咳2-8ml暗红血。 2019年3月10日，在黄仕沛老师指导下，中药方在“三黄泻心汤”基础上合用旋覆花汤加花蕊石、代赭石：旋覆花10克，降香12克（代替新降），代赭石30克，侧伯叶30克，三七10克（花蕊石缺药，用三七代），阿胶15克烊化，与三泻心汤混合后服，每日2次。3月11日早上8点开始咳暗黑色血块（见附图），共咳出20多口暗黑色血块量约60克左右，从2019年3月11日晚上11点后未见有血块咳出，咳血停止，2019年3月13日下午3点复查肺CT，左上肺结节消失，左肺舌叶病灶明显改善，继续服药至3月16日，后观察均未见咳嗽咳血痰。 按：咳血是呼吸系统疾病常见的症状，经西药处理后大部分咳血能较快停止，少量咳血迁延不愈，非恶性疾病，不多见。本案从发病到血止持续1月。从整个治疗经过分析，转入我科后至3月9日前的中西药治疗，只是维持稳定，3月10日三黄泻心汤并旋覆花汤加三七、代赭石后，病情快速控制。 本案咳血特点：开始发病时，患者大量咳血，在西药强有力止血针作用下，大咳血迅速缓解，但血液凝成血块，阻塞管腔，发生阻塞性肺炎，瘀血与炎症相互胶结，导致出血伤口难以愈合，不断渗漏，迁延不愈。古人的治血“见血休止血”，自有其临床意义。清.唐容川《血证论》：关于血证治疗，提出“止血、消瘀、宁血、养血”。黄仕沛老师在前人治疗血症基础上，结合自己临床经验,对“咳血”的治疗，提出“降气，宁血，止血，化瘀”。方中旋覆花、代赭石降气，旋覆花《神农本草经》“主治结气”、《名医别录》“消胸上痰结唾如胶漆”。降香、三七化瘀。侧伯叶，清.唐容川《血证论》：柏叶属金，抑之使降，谓柏叶汤治热气藏伏于阴分，迫血妄行不止。本方用柏叶宁血，阿胶养血兼止血。泻心汤，《金匮要略》心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。唐容川：心为君火，化生血液...火升故血升，火降即血降...仲景泻心即是泻火，泻火即是止血。本案泻心汤合旋覆花汤加三七、代赭石，共奏“降气，宁血，止血，化瘀”之功。 本案大咳血后应用西药强有力止血，使患者脱离生命危险，气管腔大血块应用现代电子支气管镜取出，使亚段支气管腔通畅，亚段以下及小气道的血液凝块及渗血，用中药化瘀止血，使小气道通畅，阻塞性肺炎迅速好转，“中西合璧”完美结合。 本案也给我们反思，对于大咳血的治疗，如何预防血块的形成，值得临床探讨。 附图： 2019-02-25（左上肺结节） 2019-02-25（左肺上叶舌段斑片状密度增高影） 2019-02-05（左肺上叶舌段斑片状密度增高影） 2019-03-04 电子支气管镜附图：2019-03-06 左舌叶下舌段血块 血块取出后 血块 2019-03-07（左上肺结节） 2019-03-07（左肺上叶舌段斑片状密度增高影） 2019-03-07（左肺上叶舌段斑片状密度增高影） 2019-03-11（血块由暗红色变为暗黑色）
2019-03-13（左上肺结节影消失）
2019-03-13（左肺上叶舌段斑片状密度增高影较前明显吸收）
2019-03-13（左肺上叶舌段斑片状密度增高影较前明显吸收）
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