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完全腹膜外腹股沟疝修补（total extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）是目前腹腔镜下腹股沟疝修补的标准术式之一。这一手术是由美国肯塔基大学的Mckernan医师在1993 年所建立的［1］。Mckernan 医师的TEP 的构想与实施是源于法国疝学家Stoppa 的大张补片加强内脏囊手术（ giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS）［1 - 3］，而GPRVS 手术的本质就是一种开放的后进路手术，即在直视下，经腹膜前分离出一适当的间隙，处理疝囊后，放置一大张补片封堵整个耻骨肌孔。既然如此，能否将微创的TEP 理念再与开放的GPRVS 手术相结合，产生一种在直视下完成腔镜的TEP 手术，即开放式的TEP 手术。为此，我们历时2年多不断探索，从手术入路设计、解剖层次的分离到补片放置及术后患者的跟踪随访等一系列工作，使方法不断完善。通过临床上100 多例手术的实践，证明这种开放式TEP 方法更简明、快捷，疗效确切。特别是这一技术对手术器械要求不高，学习曲线也较短，经过规范的技术培训后，易于掌握。本文将手术方法描述如下。 一、手术原理 开放式TEP 手术属后进路腹膜前修补，是针对耻骨肌孔存在的或潜在的缺损进行修补，手术主要是在腹直肌深面、即腹膜前建立一解剖间隙，处理疝囊、壁化精索、放置一较大张补片，完全遮盖住耻骨肌孔存在的或潜在的缺损，借助于腹内压力，将网片固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之间，术中要在腹膜前分离出相应的间隙，不解剖腹股沟管，不需要缝合固定补片。 二、手术适应证 成人腹股沟直疝、斜疝、股疝，包括复杂的巨大疝、滑疝、双侧疝、多发疝、复发疝、嵌顿疝等。 三、麻醉与体位 可用连续椎管内麻醉，包括硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉或局部浸润麻醉等方法。仰卧位，头低脚高，并向患侧倾斜5 ~ 8 左右。术者位于疝的对侧。 四、操作方法 1. 切口：下腹正中或旁正中小切口，耻骨结节开始向上4 ~ 5 cm，按层依次切 开皮肤、皮下组织。 2. 腹膜前间隙的解剖及游离：切开腹直肌前鞘，从腹白线进入。牵开腹直肌，其下方为腹横筋膜及腹膜前脂肪层（此处无后鞘结构），纵形切开腹横筋膜，在此层面向外侧、向下方分离，用拉钩将腹壁提起，向外侧直至显露腹壁下血管，继续向外显露髂耻束，向下显露耻骨梳韧带等结构。 3. 寻找和处理疝囊：在解剖和建立腹膜前间隙的过程中即可发现疝的位置：（1）若为直疝，在腹壁下血管内侧可见有腹膜凸起，可用两把Aiis 钳（ 皮钳）对抗牵引，很容易将整个疝囊分离出来。在疝囊游离后，将其折叠连续内翻缝合；（2）若为斜疝，在腹壁下血管外侧的内环口，可见斜疝的起始部分，即突向腹股沟管的腹膜（疝环），若疝囊较小，可向外侧分离拉出整个疝囊，多数情况下需要在内环口处切开腹膜，回纳疝囊内容物后，用血管钳提起疝囊，在疝囊颈部高位离断，用2 - 0 可吸收缝线连续缝合近端疝囊颈腹膜，疝囊远端彻底止血后敞开；（3）股疝 位置更深，在髂耻束下方，髂血管内侧可见凸起的疝囊颈，可切开后还纳疝内容物，再横断疝囊，连续缝合。 4. 壁化精索：精索走行于内环的下方（ 即斜疝疝囊的下方），可用一Babcock钳（阑尾钳）或Aiis 钳提起精索，以利于牵引。需要指出的是，此处的精索没有提睾肌，精索与输精管分离行走，前者继续向上至肾血管，后者向下内至精囊腺。将精索和输精管自内环水平的腹膜向近端至少游离4 ~ 5 cm，使其与下方紧贴的腹膜分开，即所谓的“壁化精索”（parietaiization of the spermatic cord），目的是使补片放置在精索和腹膜之间。无论直疝还是斜疝，均需要将精索壁化。待此操作完成后，内环、直疝三角及股疝区均在此间隙游离范围内。 5. 补片选择及放置：可用聚丙烯网片或聚酯网片，大小要求至少要超过8 cmX 13 cm。直视下放置、展平补片，要求补片能覆盖整个耻骨肌孔缺损区域。本手术早期，我们用补片钉合器将补片固定于耻骨梳韧带内上1 / 3 和Henie's 韧带上（共1 ~ 2 钉）。目前我们不再钉合补片而是利用腹压固定，具体是将补片展平放置后，利用体位变化即从头低位变为头高脚低位使腹膜向前凸起，压向网片，这样网片即可固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之间。 术中不需放置任何引流。若为双侧疝患者可在一侧手术完成后术者转至对侧做另一侧的手术。双侧手术完成后依次缝合腹壁各层。 术后常规用冰袋压迫切口2 ~ 4 h。 五、讨论 1. 腹膜前间隙的解剖和分离：这是本手术的前提和关键，因此，手术必须从正确的层次进入。具体而言，腹膜前间隙的游离必须是在切开中线，分开腹直肌（此处无后鞘结构，其下方就是腹横筋膜），切开腹横筋膜后进行。用拉钩将腹横筋膜、腹直肌一同提起，然后用压肠板向外、向下分离，在直视下见到腹壁下血管，这是一重要的标志，切记：腹壁下血管一定要拉向腹壁一侧，如果分离的层次太浅，在腹横筋膜上方游离则可能造成此血管的损伤而影响手术［4］。 2. 为何要壁化精索：壁化精索就是将精索与腹膜分开，让其靠近腹壁。此操作是为了将补片能够放置在腹膜和精索之间，因为精索原本与后腹膜相连，在腹股沟区转向前方，从内环经腹股沟管穿出腹壁。如果不壁化精索则补片放置的位置太高，不能很好地盖住内环区域，这可能为斜疝的复发埋下隐患［2，3，5］。精索腹壁化后，使补片放置在精索与腹膜之间，对腹股沟区耻骨肌孔的保护也更加彻底。 3. 选用何种补片及固定：这一术式对补片的要求并不高，因为补片放置的位置深，术后患者的异物感很轻，但必须强调的是，补片要足够大（ 至少要大于等于13 cm X 8 cm），这样才能完全遮盖住耻骨肌孔已存在的或潜在的缺损。这一术式还可以使用预成型的3D 补片，因为这种补片存在与腹膜较一致的3D 弯曲和弧度，更易放置和固定。借助于腹内压力（ 根据PascaI 的压力学定律，即在一封闭容器中的静止流体的某一部分发生压强变化时，可毫无损失地将压力传递至各个部分容器壁上）［3］，将网片固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之间，手术只需要分 离出相应的间隙，不需要缝合固定网片。 总之，开放式的TEP 手术由于可以在直视下用普通器械完成，因此比腔镜下的TEP 方法学习曲线更短，手术更简明、快捷，疗效确切。 参 考 文 献 1 Mckernan JB，Laws HL. Laparoscopic repair of inguinaI hernias using a totaIIy extraperitoneaI prosthetic approach. Surg Endosc，1993，7：26-28. 2 Stoppa RE，Rives JL，WarIaumont CR，et aI. The use of dacron in the repair of hernias of the groin. Surg CIin North Am，1984，64：269-285. 3 陈双. 单侧巨大补片加强内脏囊手术. 腹股沟疝外科学. 广州：中山大学出版社，2005：144-148. 4 Read RC. The preperitoneaI approach to the groin and the inferior epigastric vesseIs. Hernia，2005，9：79-83. 5 陈双，杨斌，周军，等. 下腹正中小切口修补双侧腹股沟疝. 中国实用外科杂志，2009，29：369-370. |
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