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鼻咽癌外科治疗中的颈内动脉保护 王振霖，刘俊其 （首都医科大学宣武医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100053） 【引用本文】王振霖，刘俊其. 鼻咽癌外科治疗中的颈内动脉保护. 山东大学耳鼻喉眼学报，2019，33（2）：26-30. 王振霖教授 ●医学博士、博士后，主任医师、教授、博士研究生导师。首都医科大学宣武医院耳鼻咽喉头颈外科主任，首都医科大学耳鼻咽喉科学院副院长，首都医科大学慢性鼻炎和鼻窦炎临床诊疗与研究中心副主任。 ●中国医师协会耳鼻咽喉科医师分会委员，颅底外科学组副组长，青年委员会秘书长，中华医学会变态反应学分会鼻眼过敏性疾病学组（筹）委员，中国中西医结合学会耳鼻咽喉科专业委员会鼻颅底肿瘤及嗅觉专家委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会过敏科学分会常委，中国医学装备协会耳鼻咽喉头颈外科专业委员会委员，北京市医学会耳鼻咽喉头颈外科分会委员，北京市中西医结合学会耳鼻咽喉头颈外科分会委员，美国耳鼻咽喉头颈外科协会会员，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》《中国耳鼻咽喉头颈外科杂志》等刊编委。 摘要 颈内动脉出血是晚期鼻咽癌患者较常见、最为严重的并发症，致死致残率极高。颈内动脉出血可发生于术中、术后或者放疗后。预防和处理颈内动脉出血是影响晚期鼻咽癌患者生存期和生活质量的重要课题。本文总结了近年来国内外相关文献，分享了预防和处理颈内动脉出血的经验，同时探讨了保护颈内动脉同时行鼻咽颅底扩大切除术的治疗方案。  鼻咽癌是我国常见的头颈部恶性肿瘤之一，绝大多数鼻咽癌病例分布在东南亚，发病人群主要集中在中国居民和华裔。我国华南和香港地区发病率最高。根据中国2015年癌症统计年报显示，鼻咽癌每年发病率是60.3/10万，疾病死亡率为每年34.1/10万。鼻咽癌分为角化型鳞状细胞癌、非角化型鳞状细胞癌和基底样鳞状细胞癌，亚洲地区及人种以第二种为主。非角化型癌占据了鼻咽癌中的绝大部分，包括分化型和未分化型，对放疗较其他肿瘤更为敏感。放疗一直是早期鼻咽癌的首选治疗手段。随着医学的发展和恶性肿瘤综合治疗手段的进步，鼻咽癌的5年生存率从最初的15%提高到了目前的59%~76.1%，与之伴随而来的是放疗后复发的晚期鼻咽癌患者群体的不断增加（10%~20%）。而外科手术是治疗放疗后复发或残留肿瘤的主要手段。为了争取全部切除残留肿瘤和放射性组织（骨骼和软组织）坏死，并进而改善这部分患者的生活质量，延长其生存期，来自不同机构的外科医生做出了巨大的努力，在保证手术安全的前提下不断突破手术的禁忌证，扩大手术切除的范围，取得较好的效果，见表1。对晚期鼻咽癌，尤其对于放疗后残留、复发的患者，以及对放射治疗不敏感的病例，手术扩大切除是一种积极有效的根治性手段。 表1复发患者的手术疗效 鼻咽癌，包括其他侵犯颅底的恶性肿瘤，随着疾病的发展，肿瘤可逐渐累及多组颅神经及大动脉，甚至侵犯颅内脑组织。同时，在手术切除的过程中难以获得传统意义的手术安全边界。随着鼻内镜颅底外科技术的进步，在可靠的颅底重建技术保障下，内镜下可安全切除的范围逐渐扩大，包括咽鼓管软骨部、前组颅神经，翼内、外肌，蝶骨斜坡、翼突、大翼、小翼，及椎前诸肌，甚至侵犯到硬膜内，颞叶、海绵窦的肿瘤也可以完全切除。颅底重建、硬膜修复以及颅内感染的预防和治疗的技术已日臻完善。但是，在晚期鼻咽癌的外科治疗过程中，大动脉损伤仍然是危及手术安全性的最主要的风险。射频等离子辅助的鼻内镜下止血技术可以控制来自于上颌动脉及其分支、咽升动脉、翼静脉丛、海绵窦和基底静脉窦的出血，但仍无法安全地处理颈内动脉出血。而对于晚期鼻咽癌患者来说，颈内动脉血管壁由于肿瘤侵蚀、放疗损伤、炎症浸润等原因，常常变薄、质脆，弹性下降，甚至已经形成假性动脉瘤或动脉夹层。由此，术前对颈内动脉做尽量完善地评估，做好鼻内镜手术中颈内动脉出血的预防和治疗措施显得尤为重要。 放疗后复发的晚期鼻咽癌患者治疗及治疗后期颈内动脉破裂、出血是一个不容回避的话题。统计我中心收治的放疗后复发的晚期鼻咽癌患者66例，经历过颈内动脉出血的患者25例（37.9%），仅8例患者在院接受治疗期间出血并获得成功抢救，多数患者院外发病时因不能及时接受救治从而导致死亡。颈内动脉出血成为晚期鼻咽癌患者最常见的直接死因，故而对于存在颈内动脉出血风险的患者，预防的意义大于治疗。 1术前颈内动脉的评估方法 1.1 脑血管超声(transcranial color-coded duplex sonography，TCCD）下的压颈实验 通过压迫患侧颈内动脉，在超声辅助下判断前后交通动脉是否能顺利开放以及前后循环血流的代偿情况。超声确认颈内动脉已经压闭的情况下，探测同侧大脑前动脉血流逆转以及对侧大脑前动脉血液流速、频谱形态及血管搏动指数变化的情况可以确认前交通动脉开放；同法探测大脑后动脉来确认后交通动脉是否开放。压闭颈内动脉前后探测同侧大脑前、中、后动脉血液流速、频谱形态、血管搏动指数变化的情况来判断患侧中枢经侧支循环代偿是否足够。为了提高结果的确切性，颈内动脉无症状压闭时间＞30min，TCCD检查的同时要询问患者有无头痛、头晕、恶心的症状，有无同侧上下肢体肌力下降的体征。以压闭颈内动脉以后同侧大脑中动脉血流速度下降为例，血流速度下降45%以上就不能通过数字减影血管造影（digital substraction angiography, DSA）下的球囊闭塞实验，该类患者在球囊闭塞实验中会迅速出现头痛、恶心和同侧肢体肌力下降的情况。 超声下的压颈实验可判断侧支循环代偿情况，而且价低、方便、无创，尤其对于既往有脑血管疾病的患者来说，安全性更高。但是由于结果的准确性依赖于操作者的技术水平，其结果的假阳性和假阴性率较DSA高。 1.2 DSA及颈内动脉球囊闭塞实验（ballon occlusion test, BOT） DSA和BOT的结果较TCCD更为确切，也可以获得更加详实的资料来评估颈内动脉闭塞后颅内侧支循环代偿的情况。费用较为昂贵，有一定创伤和风险。肝素等抗凝药物的使用会增加肿瘤出血的风险，尤其对于血管壁已破坏的患者来说更是如此。介入材料在血管内可能诱发血栓的形成，或者脑血管痉挛、斑块脱落从而造成脑组织或其他部位的梗死。栓子脱落的风险约为1%，而造成操作部位的动脉夹层或出血的概率一般＜5‰。 通过压颈或球囊闭塞患侧颈内动脉以后，分别从对侧前后循环做造影，观察造影剂弥散的情况来判断前后交通动脉是否开放，代偿是否良好。为了保证结果确切，观察患者症状体征的时间＞30min。如无症状，则进行强化降压试验。BOT模拟的是短期急性的缺血情况，试验期间患者处于卧床静息的状态，外周血供要求不大。但永久阻断血管后，患者如遭遇运动、高原、失血等应激情况使血流动力学发生改变导致中枢血供相对或绝对不足时，即可能发生缺血事件。BOT强化降压试验已被证实能有效降低假阴性率。因此，强化降压试验必不可少，甚至如果可能，应将血压降得尽可能低以了解极端情况下患者的耐受能力。将平均动脉压降至基础值的2/3并维持20min，能有效筛查出阳性患者。临床上常用硝普钠lmg/mL逐步控制血压至基础血压的2/3并维持20min以上，期间同样应反复造影并密切观察患者的神经功能情况。 1.3影像学资料评估 首先需要观察肿瘤与颈内动脉各个区段的关系，分别观察颈内动脉颈段、岩骨水平段，破裂孔段、斜坡旁段、海绵窦段等，动脉是否被挤压、半包绕或全包绕。比较两侧，观察颈内动脉的管径、形态与位置是否对称。磁共振检查颈内动脉周围在T2相呈高亮的结缔组织层是否存在，动脉壁的信号在T2相和磁共振成像液体衰减反转恢复序列中是否两侧对称，以及是否有假性动脉瘤形成。DSA可以观察颈内动脉内膜是否光滑完整，是否有夹层或动脉瘤。颅底薄层CT可显示各个区段的颈内动脉骨管是否完整。 2术中颈内动脉的保护 2.1 鼻内镜径路至颈内动脉的解剖 内镜经鼻或经口径路至鼻咽部的手术视野与开放性径路者有非常大的区别，在这一径路中做到保护从高颈段至床突旁段颈内动脉的前提是熟知颈内动脉的局部解剖。鼻腔至鼻咽颅底的浅表标志容易在内镜下识别，然而深部结构及其周围毗邻结构复杂，按内镜径路的顺序解剖包括：第一层结构包括窦口鼻道复合体周围结构，含中鼻甲、下鼻甲、钩突、颚骨垂直部和腭降动脉等。第二层结构包括翼上颌裂、翼内肌、翼外肌、上颌动脉及其分支、三叉神经第二支、蝶腭神经节和翼突内外侧板。第三层包括咽鼓管软骨部、蝶骨大翼、三叉神经第三支及破裂孔和颈内动脉。翼管自前向后贯穿了三层结构，从而常常被作为定位颈内动脉的解剖标志。另外圆孔追踪至硬膜可以定位海绵窦的外下角，卵圆孔后壁可定位岩段颈内动脉的前壁。蝶窦气化充分的病例可见蝶窦外侧隐窝自上颌神经与翼管之间向外下将翼突根部完全气化，此时预先开放蝶窦可以轻易定位斜坡旁至破裂孔段颈内动脉。有学者通过内镜下解剖鼻咽深部的结构，发现翼内外板、咽鼓管峡、破裂孔、头长肌等结构能作为定位颈内动脉外口的解剖标志。通过体外的解剖学测量发现颈内动脉外口位于头长肌外侧约2cm，距翼外板根部约2cm，咽鼓管峡部约0.5cm。颈内动脉经外口进入颞骨岩部的颈动脉管，向前内经过破裂孔上方进入斜坡旁海绵窦。一些鼻咽癌组织常常破坏破裂孔周围骨质，从而侵犯颈内动脉，甚至经颈内动脉管或卵圆孔侵入硬膜内。这样就给手术扩大切除带来了极大的挑战。 2.2 保护颈内动脉的手术技巧 经过术前评估，颈内动脉并未明显受累，且侧支循环代偿良好的患者，可采取积极的内镜下鼻咽扩大切除术。对于肿瘤未侵入硬膜内的患者，硬膜可以作为手术边界，切除硬膜以外的蝶骨翼突，蝶骨大翼内侧半，三叉神经二、三支，咽鼓管软骨部，椎前诸肌（头长肌，头前直肌，头外侧直肌），部分翼内肌、翼外肌，向后外侧直至颈静脉孔及舌下神经孔。切除颈内动脉周围结构时可借助影像导航系统及术中血管超声探头仔细辨认颈内动脉，谨防医源性损伤出血。向下切除范围包括鼻咽腔、下鼻甲后端、上颌窦后、内侧壁、腭骨垂直板、翼突内外板、腭帆张肌、腭帆提肌、颊咽筋膜等。向后处理破裂孔周围病变，预先开放蝶窦辅助定位斜坡旁至破裂孔段颈内动脉，影像导航系统及术中血管超声也可辅助辨认位于咽鼓管软骨深面的颈内动脉破裂孔段。破裂孔段颈内动脉骨管不完整，肿瘤更易经此途径侵犯颈内动脉。尽量保留颈内动脉外膜可预防术后形成假性动脉瘤。肿瘤侵犯颅内的主要途径为海绵窦，钝性刮除海绵窦内肿瘤，避免过度牵拉硬脑膜和动脉，需警惕颈内动脉在海绵窦内的分支：脑膜垂体干（100%）、海绵窦下动脉（95.83%）、垂体被囊动脉（31.25%）、眼动脉（10%），同时注意保护海绵窦顶后壁的完整，避免血液进入颅内，为出血后的救治提供条件。射频等离子刀和单极电凝刀的工作距离难以精确把握，临近颈内动脉操作应避免使用此类设备。手术结束后取自体筋膜组织或鼻中隔黏膜瓣来修复颅底和加固颈内动脉。术后1周内复查MRI和DSA确认颈内动脉完好。 3 颈内动脉出血的处理 无论术中还是术后的颈内动脉出血，致死和致残率极高，都应慎重对待。与普通的医源性损伤所致的健康颈内动脉出血不同，晚期鼻咽癌由于肿瘤侵袭、放疗损伤、炎症波及等原因，动脉壁韧性和弹性逐渐下降，多以自发性出血为主。随着动脉压力的释放，动脉壁破损会逐渐扩大，出血的速度和严重程度进行性加重。需要在出血的早期，在内镜辅助下进行准确、可靠的压迫止血。通常以碘仿纱条填塞压迫颈内动脉，填塞术腔，下方以水囊或前后鼻孔填塞来支撑纱条。这些急救措施并不能使不健康的动脉早期愈合。填塞止血后应尽早进行血管内介入治疗。介入治疗通常分为颈内动脉闭塞术及颈内动脉覆膜支架置入术两类。 3.1 颈内动脉闭塞术 颈内动脉闭塞术前需要有确切的证据证实侧支循环代偿良好，即使以DSA+BOT的标准判断，仍有4%的假阴性率。闭塞颈内动脉以后将出现同侧大面积脑梗死，致死、致残风险较高，这类事件多发生于老年患者。年轻患者闭塞以后的脑梗症状在升高血压以后多可获得缓解，并在2~3周以后可以代偿。 颈内动脉闭塞方法常用两种：①以远近两端各以球囊封闭动脉管腔，近端在颈动脉分叉以上，远端应在海绵窦段以近至岩段，尽量在颈内动脉骨管内进行。球囊闭塞方便快捷，又能避免胶粒脱落形成栓子的风险。但是，与此同时球囊有较低的概率在牢固血栓形成以前松泄掉，血液倒灌进入病变血管发生二次出血的风险。球囊最高点不宜进入颈内动脉颅内段；②以微弹簧圈和Onxy胶联合进行颈内动脉闭塞。微弹簧圈可放置于颈内动脉海绵窦段，眼动脉以近，阻断的位置较球囊要高，中间根据需要灌注30%浓度的Onxy胶，既能保证弥散效果又尽量减少胶粒脱落形成栓子。近端再以弹簧圈封闭。第二种闭塞方法可避免因肿瘤复发或炎症侵犯所致的再次出血。 颈内动脉闭塞以后1周内应保持满意的血压和适当补充胶体保证颅内灌注充足。心肺功能欠佳的患者要密切观察循环呼吸障碍相关症状。定期复查MRI+DWI监测新发脑梗，并给予对症治疗。 3.2 覆膜支架置入术 覆膜支架置入术应用于侧支循环不能代偿的患者，以及医源性颈内动脉损伤而血管壁健康的患者。由于没有继续破坏动脉壁的因素干扰，后者常常能获得较好的预后。如果动脉周围不能获得相对安全的切缘，肿瘤复发可轻易越过覆膜支架的范围（1.6cm），继续侵犯动脉造成二次出血。同时也有支架内血栓形成，再次狭窄甚至闭塞的可能。支架置入术后需长期口服抗凝药（阿司匹林+氯吡格雷），3个月后复查DSA，改为单抗。 4 总结 对于术前评估颈内动脉受累且侧支循环代偿不良的患者，还可以采取的外科治疗手段包括：经颈外动脉颞浅动脉至大脑中动脉M2搭桥术，随后行颈内动脉闭塞术以及内镜下鼻咽颅底肿瘤切除术。颞浅至大脑中动脉侧支循环的建立提供了低流量灌注的支持，即使后交通动脉开放，也并不一定能完全代替颈内动脉提供的灌注压力。术后需要定期检查脑功能磁共振来评估代偿的情况并评价颈内动脉闭塞后广泛脑梗死的风险。这一系列治疗周期较长，费用昂贵，在此期间肿瘤可能会出现进展或远处转移，权衡手术风险及患者耐受程度、经济能力，并非是所有类似患者均可采取的方案。 参考文献：略  |
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