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BRADLEY JAWL 枫叶之国话康复 ID fyzghkf123 这是关于肌腱病治疗的最新观点，得益于下面几个杰出学者或物理治疗师的工作，Jill Cook, Peter Malliaras, Craig Purdam以及Ebonie Rio。他们几乎将一生都奉献给了肌腱。他们做的不仅是研究，而是搭起研究成果和临床运用之间的桥梁，提出自己规范化的治疗原则和临床推理过程，从而帮助广大治疗师应对千变万化的患者病情。 澳大利亚La Trobe大学运动医学研究中心的肌骨学教授。研究领域包括运动医学和肌腱损伤。2000年获得博士学位后，专注于肌腱病理学，治疗方法和风险因素评估的研究。Jill在从事肌腱病临床诊疗的同时，在澳大利亚和全球范围内举办各类研讨班，并广受好评。 本文，我们就重点讨论下肢肌腱病（tendinopathy）。让我们先从一点背景知识开始，然后再讨论治疗的4阶段，我们会分别制定出这些阶段的治疗目标和治疗方案。 肌腱病（Tendinopathy）正成为一个流行的名词，之前可能认为的炎症机制正退出历史舞台，取而代之的是一种应力性损伤机制。当前，临床医生和患者都正在接受肌腱病不是炎症，而是挤压应力（compression）导致的分子介导的肌腱组织内部病变过程（Cook & Purdam., 2012）。 言归正规，我们开始吧。  肌腱病的症状表现各异，很难说有一个特定练习或特定方案适合于每一个患者。因此，我们只需要牢牢把握肌腱病治疗的总纲：恢复功能！听起来很笼统，没关系，今天要做的就是把它具体化。 一旦你判定患者是肌腱病，你肯定会浮想起一连串的影响因素或风险因子，此时患教和管理患者期望值的工作就应启动了。 告诉患者：
在选择练习方案和开出剂量处方时，需要牢记2点： 1）在练习过程中或练习之后，稍许的疼痛是可以接受的（理想的程度是小于3分，10分制），但症状应该在练习之后快速缓解，而不是在应力加载的过程中逐渐加重。我们需进行24小时应力反应监测。 在每一天的同一时间，对患者进行应力耐受测试并且将每一天的疼痛评分与基线疼痛分数进行比较。 如果疼痛大于基线评分，这意味着前一天的应力是不能耐受的。这是方案参数是否继续执行的红绿灯。 也叫Pain-provocation test(疼痛激惹试验)，常用的试验包括单腿倾斜下蹲试验。上半身直立并屈膝90度，并用数字表示最大屈膝时的疼痛。该试验在整个康复期间每天在同一时间做一次。由于肌腱疼痛和应力负荷密切相关，故称为“应力耐受“。如果应力测试时（例如同样深度的单腿倾斜下蹲1次）的疼痛分数已经在活动或康复任务之后的24小时内回到基线，那么练习给与的应力就是可以耐受的。如果疼痛加重，那么应力就已超负荷。 2）Heavy Slow Resistance（HSR 图1）练习好于离心性练习。两者均能促进疼痛和功能的改善，但是患者的满意度更偏向于HSR练习。 图1 HSR练习举例 Stage 1: 等长应力负载（ISOMETRIC LOADING） -目的：减轻疼痛，逐渐提高应力负载能力。这个目标的一个额外好处就是让你容易获得患者的信任和支持。 -在此阶段单独运用等长收缩练习（图2）。 -此阶段在高度激惹的患者中需持续3周。 -此阶段适合进行特定部位的力量练习，但应该尽量避免肌肉-肌腱单元的疼痛。把特定部位的等张收缩练习限定在疼痛部位远端的对抗重力的肌肉上。 练习处方如下：
获益：
下一步：尽快增加患者能够忍受的应力。 注意：
Stage 2：等张应力负载（ISOTONIC LOADING） -目的：恢复肌肉力量和大小。 -确保在进行该练习时，疼痛不应超过3分（10分制）。 -仍需满足24小时应力负载测试的标准。 -使用Heavy Slow Resistance(HSR)策略。 -应力加载时肌腱不应受到挤压。 -除了标准的双腿多关节练习（double-leg multi-joint exercises），确保还让患者进行单侧练习以及针对单块肌肉-肌腱单位的练习。 -运动处方如下（图3）：3-4组，每组最大15个，然后进展至每组6个（强负重很重要，但需要给肌腱一个适应过程）。 -Stage 1中的等长练习在应在中间的休息日继续进行以管理疼痛。 图3 Isotonic练习 Stage 3：能量储备应力负载（ENERGY STORAGE LOADING） -当患者的肌力恢复很好时（和对侧相比）可以考虑进入此阶段，同样疼痛应该在进行该阶段练习时控制在3分以下（10分制）以及满足24小时应力负载测试的标准。 -基于患者的不同情况进行个性化练习 -肌腱应力加载速率在该阶段甚为关键。 举例来说：跳跃和着地，加速，减速这些动作的肌腱加载速率不一，应该根据患者从事的运动进行选择。 -从患者能耐受的应力开始，然后通过先增加训练量，再增加训练强度的原则逐渐进展至和患者从事运动时的真正负载量。 -此阶段可能需要数周到数月。 -这是最容易过激的阶段，因此在应力加载方案上一定要慢慢来，刚开始每3天加一次。 -运用24小时应力负载测试以决定增加或减轻应力。 -运用Stage 1中的练习管理疼痛。 -训练方案可做如下参考：
阶段4：重返运动 -逐步用真正的运动取代Stage 3的练习。仍然采用3天训练日程。 -在没有症状的情况下，如果已经能忍受全面的训练则可考虑进行比赛。 -在重返运动的第1年，参加的比赛或训练（包括能量储存练习）每周不要超过3次
1.不现实的康复时间表 2.对于疼痛不正确的期待和看法 3.不能正确识别中枢敏感化 4.过度依靠被动治疗 5.不能单独训练乏力肌肉 6.不能抓住运动力学链的薄弱之处 7.没能指出生物力学机制的正确原因 1.尽早进行患者期望值管理，让他们能接受并且认可治疗方案。 2.通过4个阶段，运用24小时应力负载测试详细和系统性的记录进展，每天进行反馈。 3.恢复患者信心，促进自我认可，尽可能让患者保持正能量。 4.不要依靠被动治疗。对于肌腱病，这完全没用。 |
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