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友情提示：有密集恐怖症者慎入。 某年圣诞前一个月，正值周五，值班。 这是其他组的病人，病人是一个23岁颅内多发病灶待查小伙子，隔壁组在讨论病情时不经意瞟过一眼，他们初步考虑脑囊虫可能，周五给予激素静滴，如没有意外下周就准备驱虫治疗了。 打虫前为什么要用激素？ 寄生虫能够生存下去的必要条件是——不被宿主灭掉，因此它们绞尽脑汁用尽各种方法迷惑宿主的免疫系统。这当然是它们活着的时候，死了呢？死了，那另当别论。大多数寄生虫死亡后会引起宿主免疫反应——收尸，在这过程中可能会诱发机体强烈的免疫反应，以至于伤害宿主自身。在吡喹酮和阿苯达唑刚问世时，人们就观察到在杀虫的第一周，有些病人会出现癫痫、颅高压甚至死亡。因此在杀虫时应使用10-16mg地塞米松，随后根据治疗的效果调整激素的用量。为了预防症状反弹，激素通常会持续6-8周之后停用。 Spina-Franca A, et al. Administration of praziquantel in neurocysticercosis. Tropenmed Parasitol. 1982;33(1):1–4；Theodore E Nash, et al. Corticosteroid use in neurocysticercosis. Expert Rev Neurother. 2011 Aug; 11(8): 1175–1183. 然而意外就真的发生了。周五晚上，就剩我值班了，患者开始出现癫痫频繁发作，发作间期意识是不清的，他母亲非常焦虑，因为患者从来没有出现过如此严重的抽搐。那患者的病史是怎么样的呢？其实并不复杂：数天前散步时突发双下肢僵直无力，然后癫痫大发作一次，很快缓解。患者因此在外院做头颅MRI，发现令人作呕的病灶（图1），之后就来我院治疗了。这是啥呢？一簇簇，圆溜溜，长得像葡萄一样，虫吧？几乎所有人都有这种先入为主的印象，入院之后检查直扑虫而去，腰穿压力正常，生化常规正常，细菌，真菌，结核镜检阴性，血和脑脊液寄生虫抗体阴性，血TSPOT阴性，血常规和血沉正常，连体温都是正常的。 图1. A T1加权，B T1 C，C T2加权，D DWI加权 可见一串像葡萄样的病灶，从T2加权上看这串葡萄周围的脑组织水肿十分厉害，这白白的都是脑水肿，DWI可见病灶内部高信号，符合脓肿表现。 那患者既往史如何呢？她母亲说患者既往有“肺结核”病史，后来按照结核治疗过，患者平时喜欢吃烧烤，劝他也不听。此时查体：患者神志不清，查体不能配合，然后一看手，妈呀，我又要说密集恐惧症慎入！（图2）他手上长满了一个个小肉疙瘩，说实话当时我也有点犯怵，他母亲说患者自幼便有寻常疣，曾经用冷冻方法去除掉过几个疣，但无奈长得比除得快，因此也就不了了之了。 图2. 患者手上的寻常疣 寻常疣 疣是人类乳头状瘤病毒（HPV）感染引起，可通过直接或间接接触传播，外伤或皮肤破损对HPV感染也是一个重要的因素。疣的病程与机体免疫有重要的关系。疣在相对健康人群长期不消退的机制目前尚未清楚，可能与局部或全身的免疫功能低下或产生免疫耐受有关，疣初起为针尖大的丘疹，渐渐扩大到豌豆大或更大，呈圆形或多角形，表面粗糙，角化明显，质坚硬，呈灰黄、污黄或污褐色，继续发育呈乳头瘤样增殖，摩擦或撞击易于出血。（引自百度） 夜半三更，我所知道的信息不会比你更多，不同的是，作为读者可以观摩，但我无法袖手旁观，患者癫痫抽成这个样子，真是要命的事！在认真询问病史和分析化验单后，我做了一番揣摩：首先撸串不能和寄生虫划等号，这个年代爱撸串的人不少，尽管有些小摊是不够干净，但要把撸串完全和寄生虫划等号那也失之偏颇，并且患者寄生虫抗体阴性，血常规正常，从影像上看这些肉芽肿性的病灶没有头节，没法说他是囊虫，现在激素一打反而诱发出癫痫，证明背后另有其人，所以当务之急是停用激素。 别把豆包不当干粮 此时此刻最高级的证据就出自她妈妈之口，她说患者得过两次结核，一次正规治疗了半年，还有一次治过几个月，这段“结核史”其母语焉不详，但是不能当耳边风，患者手上长满疣，证明他免疫功能有缺陷，不能指望患者一定有发热、血象改变或T-SPOT阳性等结核典型表现，然而，大半夜的哪里调利福平去？况且患者免疫缺陷，即便其他的感染也可以表现不典型，所以细菌和真菌都要考虑（图3），唉，转了一圈又回来了！ 图3. 这张PPT是那天晚上我制定的作战方案，现在看来颇有意思。 那天晚上我就把万古霉素和美罗培南轰上去了，患者一个晚上没抽，第二天早上患者居然醒了，他母亲感激涕零，下班之前我和后一班医生交代——继续抗生素轰！ 到了周一，病人居然神志恢复正常，头痛也有减轻，而他自己的医生也到岗了，他们也比较认可我的诊断顺序，结核首先考虑，因此用上了五联抗痨（利福平，异烟肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，莫西沙星），不过此时我灵魂深处爆发了一场革命，既然万古和美平有效那就应该趁胜追击，不应更改方案。不过呢，越俎代庖之事是不可为的，建议无果的情况下我也就不再坚持了。患者在之后两周时间里病情逐渐平稳，头痛也较前有所改善，似乎结核诊断还是靠谱的，于是我也就没再去特别关注他。 风云突变 就在大家都觉得风平浪静的时候，患者复查了头颅磁共振，结果出来大家一看都傻眼了，病灶比原来更多，水肿也更严重了！（图4）屋漏偏逢连夜雨，做完磁共振的那天患者又出现癫痫发作，他母亲又焦虑起来，强烈要求转到总院去治疗，大家留也留不住，当然也不敢留，于是就安排出院了。带组医生和我都觉得颇为无趣，不过好在患者母亲在那晚和我聊得比较多，而且用上抗生素后病人病情得到暂时控制，出于信任，她给我留了个联系方式，使随访工作得以继续。患者后来转到总院后复查了腰穿，他们做了一个我们遗漏的检查，猜猜是什么！ 图4. 抗结核两者影像上可见病灶更大更密集了，这究竟是啥呢？ 乳胶凝集试验！ 患者血和脑脊液乳胶凝集试验阳性！这个病人是隐球菌感染！该项目分院是没有开展的。 隐球菌性脑膜脑炎 隐球菌病作为一种深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统，约占隐球菌感染的80%，预后严重，死亡率高。鸽粪被认为是最重要的传染源，主要感染途径为吸入空气中的孢子，隐球菌孢子经肺到脑部。隐球菌性脑膜炎临床上可分为4型：即脑膜炎型、脑膜脑炎型、肉芽肿型和囊肿型。脑膜炎型是最多见的，大多数神经科医生都见过，病程可呈急性、亚急性、慢性过程，主要表现为脑膜炎的症状体征，如头痛，发热，颅高压，失明，耳聋，癫痫等。脑膜脑炎型，此型累及脑实质，表现为失语，偏瘫等局灶症状，参考公众号文章“替罪猫”。囊肿型，本型为隐球菌刺激脑膜形成囊肿所致，表现为颅内占位性病变。肉芽肿型，这一型很少见以致我们会失认，它是新生隐球菌侵犯脑实质后形成的一种炎症性肉芽肿病变，称为隐球菌性脑肉芽肿，临床症状与体征随肉芽肿病变的部位和范围不同以及是否合并脑膜损害而异，患者脑脊液压力可增高，细胞数轻度增多，但墨汁涂片及真菌培养的阳性率低，术前常难于确诊，须行开颅探查术，术中可见肉芽肿表现为鱼肉样肿块，病理切片发现隐球菌可确诊。 患者在总院接受两性霉素和伊曲康唑等抗真菌治疗，人渐入佳境，平安夜前夕我去总院随访患者，他的颅内病灶已经有好转迹象，我给他捎去一只圣诞夜苹果，他的平安来之不易。在此后的两个月里，患者颅内的病灶逐渐变得暗淡。（图5） 图5. 患者的影像学演变 后记 得知乳胶凝集试验结果后，我和他的主管医生有点沮丧：我们怎么会忘了做乳胶凝集试验呢？不过，病人不发热，白分、血沉和C反应蛋白全都正常，脑脊液生化常规一点感染性疾病提示都没有，真菌我们也送检了呀，可什么也没看到，这个隐球菌臣妾实在想不到啊！这个患者后续诊治过程十分曲折，如果有机会的我再展示给大家。最古怪的事情是为什么万古霉素和美罗培南使用之后患者病情为什么会得到遏制？难道它们有抗真菌作用？相关的文献非常之少，这里我不敢妄下结论。Sidrim JJ, et al.β-Lactam antibiotics and vancomycin inhibit the growth of planktonic and biofilm Candida spp.: an additional benefit of antibiotic-lock therapy? Int J Antimicrob Agents. 2015 Apr;45(4):420-3. |
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