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心肌炎作为一种常见的心脏病，其临床表现轻重悬殊很大，轻者可无症状，极重者则暴发心源性休克或急性充血性心力衰竭，于数小时或数日内猝死。心肌炎患者的心电图有哪些表现或特征，如何快速诊断？下面的病例及心电图图形有助于大家对心肌炎心电图的快速判别。 一. 病例资料 病例1 患者，女性，29岁，因'间断性胸痛2天余'入院，胸骨后疼痛与呼吸无关，伴有胸闷、憋气，持续2小时自行缓解。化验示心肌酶TNT升高。 心电图检查如图1。 图1. 这例29岁女患者的心电图 图像解析：心率65次/分，PR间期160 ms，QT间期320 ms；VI、V2导联QRS波群呈QS型，V2~V5导联T波双向或倒置。 心电图诊断：窦性心律、异常Q波、T波改变。 病例2 患者，男性，23岁，无明显胸闷、气短，无头晕、头痛、意识丧失。生化检查示CK-MB升高，B超示左心室增大。 心电图检查如图2。 图2. 这例23岁男患者的心电图 图像解析：心率100次/分，PR间期160 ms，QT间期360 ms；提前出现宽大畸形的QRS波群，形成二联律。 心电图诊断：窦性心律、室性期前收缩二联律。 以上两例患者均临床诊断为急性心肌炎。 二. 心肌炎心电图表现 心肌炎是指心肌本身的炎性病变，其病因有感染性（细菌、病毒、真菌、寄生虫等）、过敏性或变态反应性，以及物理或化学等因素。病毒性心肌炎逐渐增多，已成为心肌炎的主要原因。一般认为5%的病毒感染可累及心肌，其中以柯萨奇病毒最易侵犯心肌，并可引起暴发性心肌炎，患者出现急性左心衰竭、心源性休克，心电图改变可能酷似急性心肌梗死（AMI）。 急性心肌炎患者的心肌细胞发生弥漫性炎性浸润，心肌细胞变性、溶解和坏死，并可累及起搏及传导系统，引起QRS波群低电压、异常Q波、ST-T改变，心脏传导障碍和各种心律失常。 1. 传导障碍 本病患者经常发生传导障碍，以房室阻滞和室内阻滞发生率相对较高。有报道称10%~60%的风湿性心肌炎患者有PR间期延长，超过220 ms。重症心肌炎患者可发生II度和III度房室传导阻滞。发生左束支或右束支阻滞者约占21%。大多数阻滞为可逆性，随心肌炎好转而逐渐改善或消失（图3）。部分患者在心肌炎恢复后可以长时间保留I度房室传导阻滞的心电图改变，少数之后可出现永久性II度或III度房室传导阻滞，需要人工心脏起搏治疗。 图3. 一例病毒性心肌炎患者的心电图 2. ST-T改变 ST-T改变是心肌炎最常见的改变，ST-T改变者占70%。其主要表现为ST段下移，T波低平或倒置（图4）。急性心肌炎有时可见到ST段的轻度抬高。 图4. 一例非特异性心肌炎患者的心电图 3. QRS波群低电压或异常Q波 重症心肌炎患者因心肌损害严重，除极向量减低，发生QRS低电压。有些患者还可出现异常Q波（图1）。不过，Q波时限很少超过40 ms。 4. QT间期延长 其发生率约为30%。 5. 心律失常 以室性或房性早搏最为常见，其次为房颤和阵发性室上性心动过速（图2）。 三. 心肌炎心电图诊断要点 急性心肌炎患者的心电图诊断要点如下。 1. 房室阻滞：窦房阻滞或束支阻滞。 2. 2个以上导联出现ST段水平型或下斜型下移＞0.05 mV，或多个导联ST段异常抬高或有异常Q波。 3. 多源或成对室性过早搏动，自主性房性或交界性心动过速，持续性或非持续性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。 4. 以R波为主2个以上导联的T波倒置平坦或降低。 5. 频发房性过早搏动或室性过早搏动。 具有1~3项任何一项者支持诊断，具有4或5项，无明确病毒感染史者，需补充以下指标：①左心室收缩功能减弱；②病程早期有心肌酶增高。 四. 心肌炎心电图鉴别诊断 心肌炎患者的心电图需与以下心电图变化相鉴别。 1. β受体亢进综合征 一些心脏神经症患者，尤其年轻女性或更年期妇女，心电图经常出现ST段下移、T波低平或倒置，多出现在II、III、aVF导联上，往往伴窦性心动过速，有时可出现过早搏动，类似心肌炎改变。这类患者往往缺乏任何器质性心脏病的证据，服用普萘洛尔20 mg，1~2小时后描记心电图，ST-T段改变可恢复正常。 2. 心肌梗死 重症心肌炎可出现异常Q波和ST段抬高，类似心肌梗死，根据病史结合其他检查项目不难鉴别。AMI的心电图主要表现是以ST段弓背抬高为主，同时伴有明显的胸痛等临床症状，心肌炎的ST段抬高程度和持续时间均逊于AMI。陈旧心肌梗死心电图的Q波时间常常≥40 ms且长时间存在，心肌炎的Q波很少超过40 ms，存在时间较短。 3. 慢径路房室传导 慢径路房室传导引起的PR间期延长通常多伴有快速性或其他室上性心律失常，PR间期规则、易变，常可突然见到正常PR间期和长PR间期交替，且无器质性心脏病的病史。心肌炎的I度房室阻滞的长PR间期相对恒定，即使有变化也缓慢。 4. 长QT间期综合征 心肌炎引起的QT间期延长较少见，而长QT间期综合征多合并恶性心律失常，常可找到相关的临床证据，如药物、电解质素乱及遗传缺陷等。 来源 方丕华、杨跃进主编《阜外心电图图谱》。 相关链接 读图丨低钾血症，从心电图表现到机制分析 读图丨从病例认识高钾血症心电图 读图丨不典型AMI的心电图及鉴别要点 读图丨AMI 病程心电图演变一览 读图丨缺血、损伤还是坏死？快速掌握AMI心电图 干货丨这些正常变异的心电图，你能判别吗？ 心在线 专业平台专家打造 编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉 |
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