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【名医小讲堂】  主讲医生：张子曙教授 肝脏热消融是常见介入手术，也比较安全，并发症发生率较低。为了更好的提高安全性，今天我们就消融的并发症进行系统讲解，它们包括： 1. 肝脓肿； 2. 出血； 3. 胆道损伤； 4. 胆囊损伤； 5. 肠道损伤； 6.气胸/血胸； 7. 针道种植。 肝脓肿 肝脏消融后的发热高达30%，它可以是消融后综合症，也可以是感染/肝脓肿形成。因此，消融术后肝脓肿的诊断往往被延误。消融后综合症发热一般持续时间为10天以内，因此，如果发热持续2周，应该考虑感染。 消融后肝脓肿的风险因素包括：肝内感染性病变，糖尿病患者，肝内胆管积气，oddi‘s括约肌功能受损的情况，如whipple术后，PTC内外引流术后，胆道支架术后等；当然术中无菌技术也至关重要，它的重要性甚至高于预防性抗生素的应用！ 消融术后肝脓肿的诊断注意事项如下： 1. 术后长程发热； 2. 患者存在上述感染风险因素； 3. 消融区气泡可以是正常术后改变，但是新发消融区气泡形成，或者消融区气泡增多为肝脓肿表现； 4. 消融区周边强化，邻近组织水肿/积液。 消融后肝脓肿的治疗是引流管植入+抗生素治疗。 充分引流是关键，因此，需要根据脓液的粘滞度植入适当管径的引流管，最常用管径是12F。 如果有急性寒颤，可以肌注杜冷丁100mg对症治疗。 抗生素的应用有讲究。推荐使用以下三类抗生素： 1. 头孢曲松； 2. 沙星类； 3. Zosyn。因为这三类抗生素有以下特点： 1. 可以覆盖革兰氏阴性细菌； 2. 在胆道内浓度较高，包括梗阻胆道。 S6段1.5cm HCC，黑色箭所示，消融后1周开始发热。 消融区内可见新发积气，边缘强化，邻近肝外可见积液。 超声引导下置管引流，术后1周随访，脓肿部分消退。 肝脓肿引流管拔管，需要记住以下四点适应症： 1. 临床症状消失； 2. 实验室指标正常； 3. 引流管位置正确； 4. 每日引流量小于15cc； 出血 出血是消融术中/术后出现的常见并发症之一，我们需要注意以下情况： 1. 凝血功能障碍是常见出血原因。肝脏消融的INR要求小于1.5， 血小板计数高于50； 异常凝血功能的纠正： 采用FFP纠正INR； 2. 穿刺需要经肝实质； 3. 术中/术后出血的原因不是热消融高温损伤所致，而是血管穿刺损伤所致，因此，实时影像监测消融过程变得至关重要，特别是超声引导穿刺； 4. 消融结束总是记得烧灼穿刺道； 5. 静脉出血的治疗是保守治疗+输血；动脉出血的治疗是栓塞治疗，或外科手术，而且是急诊，不要过夜！更不允许保守治疗；临床发现出血，首先考虑动脉出血，一直到排除动脉出血以后！而不是首先考虑静脉出血。 6. 如果是肋间动脉出血，需要采用三明治法进行弹簧圈栓塞治疗；如果是肝内动脉出血，采用类似方法进行栓塞，如果不能采用三明治法完成栓塞，可以采用液体胶（Onyx）栓塞，不要采用颗粒栓塞，因为肝动脉损伤时，伴行的门静脉可能已经受累，颗粒栓塞导致的肝动脉远端分支栓塞可能导致肝脏坏死； 尾叶HCC消融后被摸下出血，为静脉出血，经保守治疗+输血好转。 HCC患者，术前（上图），术中（下图）CT。 多普勒超声可见消融区周边红色血彩（黑色箭），提示活动性出血。 以上两图显示DSA下血管内栓塞治疗和术后CT随访情况，止血满意。 胆道损伤 当肿块邻近中央胆道时，热消融变得非常棘手。由于胆道与血管伴行，血管内血流导致的热沉降效应会迫使我们增加消融强度，进一步增加胆道损伤的风险。我们推荐的处理方法是： 1. 热消融+TACE； 2. 无水酒精消融； 胆道损伤有两方面的改变，近期改变为胆汁瘤，远期改变为胆道狭窄，中央胆道的狭窄往往可以导致梗阻性黄疸，需要引流。
S8段HCC，黑色箭所示。
消融术后6周CT随访，患者有轻度黄疸，CT示肿瘤消融满意，但可见左肝胆管扩张。
PTC引流术后CT，黄疸消退，肝内胆管扩张消失。 胆囊损伤 热消融治疗的胆囊炎可能发生。由于胆囊内有胆汁储集，可以带走消融产生的多余热量，加上术中采用胆囊灌洗，胆囊穿孔的发生率很低，罕见报道。
消融后胆汁瘤形成。 气胸/血胸 气胸/血胸并发症往往发生在膈顶病变，术者对膈顶病变穿刺的熟练程度是防止该并发症的有效方法。此外，膈肌损伤也是膈顶病变的并发症之一。膈肌损伤往往为自限性，保守治疗往往有效。
膈顶病变消融后并发右侧气胸。
S7段病变消融术后血胸。 肠道损伤 肿瘤邻近空腔脏器， 如胃，结肠，小肠。 结肠肠壁较薄，而且肝曲为腹膜间位器官，位置相对固定于后腹壁，因此容易损伤； 胃壁较厚，而且活动度较好，损伤相对较少；小肠活动度较好，但是小肠壁较薄，风险居中；这是相对禁忌症； 防止邻近脏器损伤的方法包括四种：人工腹水，人工气腹，球囊隔断，空腔脏器灌洗；尽早发现空腔脏器损伤是降低死亡率的关键。 当消融针靠近肠道时，患者术后常规禁食，术后CT排除肠道损伤后方可恢复进食。
S6段HCC
消融术后肠道损伤。 肿瘤针道种植 针带种植非常罕见，针道种植风险因素有二： 1. 被摸下病变； 2. 肿瘤分化差；因此，我们采取以下措施防止针道种植： 1. 减少穿刺次数；2. 经肝脏实质穿刺； 3. 避免外突性肿块的经皮消融；
肝脏左叶HCC消融后改变。
术后1月随访，发现针道种植。
DSA造影示种植病变由胸廓内动脉供血，可以行TACE治疗。 针道种植可能通过血管内栓塞TACE的方式进行治疗。 1. 避免高风险患者消融，如凝血功能障碍，肝功能异常，肝脏储备不够等； 2. 凝血功能障碍必须纠正； 3. 邻近器官保护，除了上面提到的四种保护方法外，还需要知道联合治疗是降低邻近脏器并发症的手段之一。 4. 大功率消融器械越来越多，目的就是在较短时间内消融更大范围的病变。但是，功率增加的副作用就是并发症增加，需要综合考虑； 5. 影像导引设备的选择也可以降低并发症的发生率，关键是病变显示要好，避免重复穿刺，也避免误穿，导致邻近结构损伤； 6. 消融方式，开放消融还是经皮消融，的选择也是降低并发症的手段之一，开放式消融/腹腔镜下消融的优点是更好的保护邻近脏器，同时可以更加有效的术中止血； 7. 并发症的早期诊断。早期诊断不会降低并发症的发生率，但可以减轻并发症的后果。我们甚至有可能在消融术中发现并发症，这是极其有利的。 8. 最后一个处理并发症的策略就是并发症的合理治疗。 我们对肝脏消融并发症进行了讲解，特别对最常见的感染与出血并发症进行了详细讲解，我们希望通过这种方式，让大家对肝脏消融的并发症有更好的理解，提高肝脏消融的安全性。 参考文献： 1. Rhim H, et al: Major Complications after Radio-frequency Thermal Ablation of Hepatic Tumors: Spectrum of Imaging Findings. RadioGraphics 2003; 23:123–136 2. Dodd GD III, Soulen M, Kane R, et al. Minimally invasive treatment of malignant hepatic tumors: at the threshold of a major breakthrough. RadioGraphics 2000; 20:9–27. 3. Rhim H, Goldberg SN, Dodd GD III, et al. Essential techniques for successful radio-frequency thermal ablation of hepatic tumors. RadioGraphics 2001; 21:S17–S39. |
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