|
【名医小讲堂】  主讲医生：张子曙教授 术前准备 术前准备中需要强调，MELD评分必须小于18分，急性出血患者除外； INR小于1.5， 血小板高于50；TIPS常规采用全麻插管。 器械准备 1. 穿刺套件，常用的有两种： RUPS 100，和Ring Set，两者的主要区别是穿刺针不同，前者为Rosch Uchida针，后者为Colopinto针。使用哪种穿刺套件没有硬性规定，由术者喜好而定； 2. 180cm加硬超滑导丝。180cm导丝是TIPS操作的常用导丝长度，便于交换； 3. 180cm加硬Amplatz导丝 4. 180cm的Bentsen导丝 5. 5F Cobra导管， 或者多功能导管 6. 金标猪尾导管； 7. RIM导管，SOS导管，Cobra导管等，用于门静脉侧枝栓塞 8. 微导管，用于门静脉侧枝栓塞 9. 弹簧圈，无水酒精 10. 支持导管（quick cross catheter， QC 导管），用于扩张门静脉穿刺点； 11. 10mL螺口注射器若干；30mL螺口注射器2个（用于二氧化碳造影） 12. Viatorr支架 13. 8mm X 4cm球囊导管 14. 超声 15. 连接管，用于连接注射器手推注入对比剂； 16. 碘对比剂，利多卡因 17. 常规颈静脉穿刺针套件 18. 长鞘需要10F X 40cm，Ring set中自带的9F长鞘无法送入Viatorr支架！ 这是RUPS 100套装组合的实物图，显示头端结构，总共四件套，分别是10F长鞘，10F扩张管，14G穿刺导管，0.038”穿刺针。 这是四件套组合的近段实物图。 上图为Ring set套装组合的头端结构实物图，为三件套，分别是16G穿刺针，9F扩张管，9F长鞘。 上图为Ring set三件套近段结构实物图。 Bentson导丝实物图。该导丝为非超滑直头导丝，软头较长，有15cm，用于肝静脉插管，也可用于穿刺成功后进入门静脉的导丝。值得一提的是，该导丝是0.035”弹簧圈的标配推送器。 RIM导管实物图，可用于难度较大的门静脉侧枝的插管，该导管是肠系膜下动脉的标配导管。 这是QC支持导管头端彩图，它的头端较细，在TIPS术中常规导管无法进入门静脉时使用。 这是QC导管的外包装。 操作步骤 我们以Ring set套装为例，介绍TIPS的步骤。 1. 备皮，包括颈部备皮与腹部备皮，以备术中可能的门静脉穿刺植入门静脉标记物，或者施行gunsight法TIPS； 2. 超声引导下颈静脉穿刺； 3. 植入10FX40cm长鞘至IVC肝段； 4. 经长鞘送入5F Cobra导管，在超滑导丝导引下行肝右静脉插管，在5F导管/导丝的支撑下将10F长鞘送入肝静脉。注意：超滑导丝穿透力强容易穿破肝脏包膜，建议轻柔，或者换用Bentson导丝；此外，必要时可以剪除Cobra导管的末端弯曲，易于肝静脉插管； 5. Cobra导管嵌入肝脏中央部位肝静脉末端，注入30%碘对比剂行肝血窦造影，证实肝静脉嵌入成功后，行二氧化碳造影，显示门静脉解剖； 肝静脉嵌压测定没有硬性规定，多数术者常规不做； 经颈静脉肝静脉插管，行肝血窦造影，可见典型的肝血窦形态，肝血窦显示时肝静脉坎入成功的标志。
肝血窦造影证实肝静脉坎入成功后，行二氧化碳造影，成功显示门静脉右支的水平段。 6. 取出Cobra导管，在10F长鞘中送入TIPS穿刺针； 7. 透视引导下行门静脉穿刺。提高门静脉穿刺成功率的方法如下：1. 选择肝静脉近段为穿刺起点； 2. 反时针旋转穿刺针； 3. 加大穿刺针弯度；4. 门静脉内放置标记物，如12mm球囊，抓捕器等； 5. 采用逆行穿刺，如使用gunsight技术； 8. 门静脉壁很硬，因此针尖触及门静脉壁时， 可以有阻力，甚至阻力很大，如结石般硬度，常常可以有突破感； 9. 门静脉穿刺成功后引入加硬超滑导丝，注意使用180cm长的导丝，否则交换长度不够； 10. 将5F Cobra导管沿加硬超滑导丝送入门静脉系统。如果遇到阻力，可以用支持导管（QC导管），这种导管头段较细，容易进入门静脉；
采用TIPS穿刺针穿刺门静脉成功。 11. 将加硬超滑导丝交换成180cm的Amplatz导丝； 12. 沿Amplatz导丝送入金标猪尾导管至脾静脉近脾门处，将10F长鞘头段置于肝静脉/下腔静脉交界处，在右前斜30度下行肝静脉/门静脉同时造影；
金标猪尾导管门静脉造影显示冠状静脉曲张，并显示门静脉形态及穿刺点位置。 13. 利用金标猪尾导管进行支架长度计算，方法如下： 左侧TIPS=测量长度+0； 经典TIPS=测量长度+1； C型TIPS=测量长度+2；采用该计算方法，上述病例的测量长度是6cm，因此，我们选用的指甲长度是6+1cm=7cm； 14. 经长鞘和金标猪尾导管测压，得到门静脉/右心房压差； 15. Amplatz导丝送入门静脉系统，并送入8mm球囊行肝实质穿刺道扩张； 16. 扩张后，将10F长鞘送入门静脉系统； 17. 采用适合的导管行侧枝血管栓塞，常规方法是用弹簧圈减流，然后注入无水酒精栓塞侧枝血管；注意：所有侧枝血管必须栓塞，以防止TIPS术后复发性出血，也可以增加TIPS支架的血流，减少TIPS闭塞的可能； 侧枝血管的栓塞需要在TIPS支架植入前完成； 18. 植入Viatorr支架：将10F长鞘头段伸入门静脉约4cm； 19. 将Viatorr支架沿Amplatz导丝送至长鞘头段，不要出鞘； 20. 保持支架位置不动，退长鞘至肝实质穿刺道门静脉端（此时Viatorr裸支架部分打开）； 同时回拉Viatorr支架直至遇到阻力； 21. 通过长鞘侧管注入碘对比剂，显示肝实质穿刺道/门静脉交界处，以此作为Viatorr支架释放的定位依据； 22. 透视监视下，主角右手拉住Viatorr支架，保持拉力，同时左手回拉10F长鞘至右心房/下腔静脉交界处；第一助手用左手拉直Viatorr支架的导管，右手反时针螺旋松解支架释放拉线，持续均匀拉线，释放支架的覆膜部分； 23. 沿Amplatz导丝将8mm球囊送入，行常规Viatorr释放后扩张； 24. 沿Amplatz导丝将金标猪尾导管送至脾静脉行TIPS术后造影； 25. 造影后行门静脉/右心房测压，压差必须在12mmHg以下；
冠状静脉栓塞+TIPS植入后造影，结果满意。 TIPS是介入放射学中的大型手术，往往费时费力，我们将自己的TIPS操作步骤写出来，就是为了在保证安全的前提下，提高工作效率，更好的为患者服务。 1. Miraglia R, et al: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Using the New Gore Viatorr Controlled Expansion Endoprosthesis: Prospective, Single-Center, Preliminary Experience.Cardiovasc Intervent Radiol.2019 Jan;42(1):78-86. 2. Wu S， et al: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) creation for refractory ascites: post-TIPS gradient best predictor of clinical outcome. February 2015Volume 26, Issue 2, Supplement, Page S92 3. Hausegger K, et al: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation with the Viatorr Expanded Polytetrafluoroethylene Covered Stent-Graft. March 2004Volume 15, Issue 3, Pages 239–248 编辑：张斌 欧漫 名医小讲堂 |
|
|
