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一级预防治疗时间长，因此药物的安全性尤为重要。 心血管疾病“越治越多”，一级预防刻不容缓 “脑卒中、冠心病等心血管疾病（cardiovasucular disease，CVD）是造成我国居民死亡和疾病负担的首要原因。同时，CVD患病率持续上升，我国CVD患者超过2.9亿例。”[1] 如今CVD治疗手段日益改善，而中国的CVD患者却“越治越多”。高血压、糖尿病、血脂异常等CVD危险因素患病率的增长是造成这一现象的“元凶”。 2015年，一项对我国96121例成人（≥20岁）调查发现，理想心血管健康（4项危险因素+4种健康行为全部合格）人群仅占0.2%，这也意味着，绝大多数中国居民均合并CVD危险因素[2]。 如何才能跳出“越治越多”的怪圈？国外的实践经验或可成为借鉴。 上世纪70~80年代，美国开展了多项流行病学调查，如Framingham研究，明确了CVD危险因素，进行了大规模降压、降脂等干预性研究，使CVD发生率和死亡率大幅降低[3]。除此外，重视一级预防的治疗策略在英国同样取得了成功，近四十年来英国CVD死亡率出现明显下降趋势[3]。 日前，《2019 ACC/AHA 心血管疾病一级预防指南》正式发布，它与国内相关指南有哪些异同？对于国内一级预防的开展具有怎样参考价值？医学界记者就此问题采访了中南大学湘雅二医院赵水平教授。 采访中赵水平教授表示，现阶段在国内CVD的一级预防的推广普及仍存在着诸多困难，因此相关指南的制定应充分考虑到临床实践的可操作性。他特别强调，由于一级预防持续时间长，选择降脂、降压药物时，药物的安全性应成为首要考虑因素。 图1：赵水平教授 一级预防指南的制定应充分考虑可推广性 新版指南综合了2013版心血管风险评估指南、2017版高血压指南和2018版胆固醇指南等多部权威指南，涵盖了动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估、胆固醇管理、阿司匹林使用、高血压治疗等多项CVD一级预防热点内容[4]。 本版指南中强调了心血管风险评估的重要性，建议对于40-75岁之间的成年人常规评估是否存在传统心血管风险因素，并使用多队列合并方程（pooled cohorts equations，PCE）模型来评估10年ASCVD风险。 而在2019年年初发布的《中国心血管风险评估和管理指南》中，专家组建议采用我国最新的China-PAR模型进行10年风险和终生风险评估[1]。 两者相比，China-PAR 风险评估模型中未纳入体重指数（BMI），而是采用了对CVD发生的预测效果更好的腰围指标。此外，China-PAR模型并未将肾小球滤过率、高敏C反应蛋白、冠状动脉钙化评分、踝臂指数等新指标纳入评估标准。 赵水平教授充分肯定了中国指南“删繁就简”的做法。 他坦言，目前在中国，一级预防的开展与推广仍存在着很大的困难。赵水平教授分析道：“困难来自三个层面。”
“因此，制定一级预防指南更应当充分考虑可推广性，尽可能做到简便、清晰，且易于操作。” 降脂治疗应向降压治疗看齐： 划定准线达标治疗 与上一版指南相比，新版指南更强调降脂治疗的重要性，而下调了阿司匹林在一级预防中的推荐等级。赵水平教授认为，这是由于近年学界对动脉粥样硬化疾病（AS）的认识进一步加深，胆固醇学说再获巩固：“大家已充分意识到，要预防CVD，降脂才是硬道理。” 在降脂治疗上，新版一级预防指南与去年的美国胆固醇管理指南推荐意见保持一致，均将他汀治疗作为ASCVD一级预防的唯一药物治疗方案。 指南推荐对于处于临界风险（10年ASCVD风险为5%-7.5%）或中度风险（10年ASCVD风险≥7.5%且≤20%）的成人，可依据风险增强因素判断是否使用他汀进行一级预防，推荐中等强度他汀治疗；对于40-75岁的糖尿病患者，无论估计的10年ASCVD风险如何，都需要进行中等强度他汀治疗。 值得注意的是，该指南特沿袭了2018年胆固醇临床实践指南中的推荐，建议对于20~75岁且低密度脂蛋白（LDL-C）水平≥190 mg/dL（≥4.9mmol/L）的患者使用最大耐受剂量的他汀类药物。这与《中国CVD预防指南（2017）》、《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》等中国血脂指南中，推荐ASCVD高风险人群起始应用中等强度他汀有所差异[5,6]。 赵水平教授强调：“一级预防治疗时间长，因此药物的安全性尤为重要。” 他指出，HPS-2 THRIVE研究已证实，亚裔人群对大剂量他汀的耐受度远远不及白种人[7]，中等强度他汀更适合中国人。氟伐他汀作为中等强度他汀的代表药物之一，不仅能显著降低患者血脂，在安全性方面亦具有明显优势。氟伐他汀经CYP450 2C9代谢，与环孢素A 、钙通道阻滞剂、华法林、胺碘酮常用慢病药物相互作用少[8,9,10]，PRIMO研究、FAME研究等多项研究结果也为其安全性提供了充分的循证医学证据[11,12]，是国人一级、二级预防的优选他汀。 PRIMO研究 该研究纳入7924例接受他汀治疗的高脂血症患者，治疗至少2个月，以调查问卷形式收集人口统计学、治疗过程及肌肉症状。 结果提示，在常用的四种他汀（辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀与氟伐他汀）中，患者经氟伐他汀治疗后， 图2：研究中四种他汀的肌肉症状发生率 FAME研究 该研究纳入了1229名老年原发性高胆固醇血症患者（平均年龄75.5岁），随机接受氟伐他汀（80mg qd）治疗（n=607）和安慰剂（n=622）治疗。
图3：老年患者经氟伐他汀治疗后，不良事件发生率与安慰剂相当 展 望 赵水平教授认为，降脂治疗应向降压治疗看齐：“现在很多人都知道，血压高于140/90mmHg就应该接受降压治疗，但血脂临界值这一概念的普及度与之相比还远远不够。”他期望，在不久的将来，血脂临界值与降脂治疗的概念能在医生、媒体与政府的宣传下深入人心，为CVD的预防筑起一道坚实、有效的防线。 MCC批号 LEX1904357 有效期2020-04-08，过期资料，视同作废。 参考文献： [1]吕相征, 中国心血管病风险评估和管理指南编写联合委员会. 中国心血管病风险评估和管理指南[J]. 中华健康管理学杂志, 2019, 13(1):7. [2]Status of Cardiovascular Health in Chinese?Adults[J]. Journal of theAmerican College of Cardiology, 2015, 65(10):1013-1025. [3]Circulation 2004;109:1101-7 [4]WRITING COMMITTEE MEMBERS, Arnett DK, Blumenthal RS, et al. 2019ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease:Executive Summary. Journal of the American College of Cardiology, 2019. doi:https:///10.1016/j.jacc.2019.03.009. [5]中国心血管病预防指南（2017）写作组, 干岭, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心血管病预防指南（2017）[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(1):10. [6]诸骏仁, 高润霖, 赵水平, et al. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J]. 中国循环杂志, 2016, 16(10):15-35. [7]Listed N A . High patient compliance with nicacin/laropiprant inlarge clinical trial: interim safety and tolerability results from HPS-2 THRIVEstudy released at 2012 ESC congress: drug trends in cardiology[J].Cardiovascular Journal of Africa, 2012, 23(8):471. [8]血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组. 中国内科杂志. 2015; 54(5):467-477 [9]Alagona P Jr. Core Evid. 2010;591-105 [10]Bates TR, et al. Expert Opin.Pharmacother. 2009, 10(18):2973-2985 [11]Bruckert E, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2005, 19(6):403-14. Bruckert E , M. Lièvre, Giral P , et al.Short-term efficacy and safety of extended-release fluvastatin in a largecohort of elderly patients[J]. American Journal of Geriatric Cardiology, 2010,12(4):225-231. ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 好看，请点这里 |
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