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李凡娥 扶阳学派论坛 “痹证”一名最早出现在《素问·痹论》，仲景在继承《内经》治疗理论的基础上，完善了针对“痹证”治疗的理、法、方、药。创立了桂枝芍药知母汤等一系列疗效确切，为后世医家所推崇的有效方药。其中桂枝一药对“痹证”的治疗配伍应用，为后世医家所重视，探讨《伤寒杂病论》中桂枝配伍治疗痹症的证治规律，对临床更好的配伍桂枝治疗痹症具有理论和实际的指导意义。 仲景针对“痹证”多湿、多寒的病因在治疗上提出“发汗”、“利小便”两大治疗法则。切合中医治病求本的治疗学思想，除此外仲景还运用了补益气血、温补脾肾、调和营卫等多种治疗方法。其中桂枝在针对痹证的配伍应用中，则体现了上述多种配伍意义。纵观仲景对桂枝一味药的灵活应用，其突出特点始终以温通为主。盖因痹证多以寒湿为重，寒湿属阴，其性重浊，易胶结于筋脉肌肉，使气血阻止不行，血属阴，得寒则凝，得温则行。因此仲景在治疗痹证时，多配以具有发汗解表、辛散助阳的桂枝。仲景治疗痹证的方剂有26首之多，其中用到桂枝的就有21首，足见仲景在治疗痹证时把桂枝的应用放到首要的位置。具体而言，仲景应用桂枝治疗痹证其配伍意义大致可以概括为以下几点。 1发汗 仲景在治疗风寒湿在表之邪时，因势利导汗而发之，常以“微汗”为度，无论是服药还是药后调护，多注明使汗微出，勿使汗流漓。一是因为过汗怕伤津液变生他证，二是因为湿邪粘滞难以速去，《痉湿暍病脉证治》第18条云：“盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。” 1.1宣肺发汗 代表方麻黄汤，风寒外袭肌表，经脉闭阻不通，而“体痛项强”。其方中桂枝配麻黄以助宣肺发汗之力，肺主皮毛，司汗孔开合，麻黄宣肺力强，桂枝解肌，两药相须为用，用以解除风寒在表实邪。 1.2调和营卫发汗 代表方桂枝汤，其病机为卫强营弱，卫在外不能行其职，风寒内侵，致“头痛发热，汗出恶风”，方中桂枝辛甘发散，解肌祛风发汗，温通卫阳，芍药酸苦微寒，滋阴和营，二药配伍，散中有敛，有止汗作用，与和营中有调卫之功。桂枝与芍药剂量相等，以调和阴阳。本病证服药前“汗出”，服药后“汗出”之症状，曹颖甫先生鉴别为“病汗”、“药汗”，以“病汗为凉”、“药汗为温”及患者的自觉症状为主。曹颖甫云：“及服桂枝汤已，须臾，当啜热稀粥一小碗，以助药力。且卧床温覆一二时许，将遍身漐漐微似汗出(似者续也，非‘似乎’也。)，病乃速去。此汗也，当名曰‘药汗’而别与前之‘病汗’也。‘病汗’常带凉意，‘药汗’常带热意，病汗虽久，不足以去病，药汗瞬时，而功乃大著，此其分也。” 1.3增津发汗 其代表方为桂枝加葛根汤、葛根汤、瓜蒌桂枝汤，桂枝加葛根汤此证是在桂枝汤证的基础上又现“项背强几几”，病机为风寒侵袭太阳经脉，津液不能上承致头项活动不能自如。方中桂枝的量比芍药少一两，而在桂枝汤的基础上加了葛根四两，其方剂作用则偏重于滋阴生津，发汗解肌力弱，桂枝、生姜及甘草配伍辛甘化阳，温散寒邪，另外又可遏制芍药、葛根之寒，以免伤胃助邪。葛根汤是桂枝汤加麻黄、葛根组成，病机是风寒外束，经脉不利，气血津液运行不畅，无汗恶风又现“项背强几几”，方中桂枝、麻黄和葛根配伍，辛甘发汗，增液以输津到达颈项，寒温并用，阴阳平调，使机体达到“阴平阳秘”的状态。 2补益气血 仲景依据《内经》痹证发生的内因多气血不足，肝肾亏损的观点。治疗痹证配伍桂枝针对内因而设，体现出补益气血的治疗意义。正也切合“正气存内，邪不可干”的理论。其代表方剂有以下几首：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、黄芪桂枝五物汤，两方均是桂枝汤加减化裁而来。桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤是风寒束表发汗太过损阳耗气伤津，肢体使其濡养故疼痛；黄芪桂枝五物汤是仲景治疗“血痹”的代表方，其病机是素体营血不足，又复感风寒之邪，气血运行凝滞，不能濡养肢体。两方病机相同，故在此比较。如表1。 以方测证，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤中芍药用量大于桂枝，可知其证偏于阴伤，用人参、芍药益气生津；黄芪桂枝五物汤治疗血痹，方中桂枝、芍药用量相等，而加大了生姜用量到六两，可知此证偏于卫阳虚，桂枝、生姜辛温发散，通内达外，走而不守，与补气药黄芪同用，力量更佳，气为血之帅，气行则血行，同时气可生血，芍药、大枣酸甘化阴，以滋血源。 3温阳固表祛风寒 代表方为桂枝附子汤、桂枝加附子汤、甘草附子汤、桂枝去芍药加附子汤、乌头桂枝汤。表2。 小结：上五方中，桂枝与大辛大热之附子、乌头配伍，温阳固表、祛风邪散寒湿，附子是乌头的侧根，《本草正义》谓“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药”。《本草汇言》云：“附子，回阳气，散阴寒，通关节之猛药也。”桂枝解肌发汗，使淤于肌腠之邪以汗而解。生姜性辛温，与桂枝配伍善于温通卫阳，通阳行卫最速，并宣达脉络。 4温经补血祛寒 代表方为当归四逆汤、当归四逆汤加吴茱萸生姜汤应用于血虚感寒阴阳不相接续的血虚寒厥，当归四逆汤加吴茱萸生姜汤是在当归四逆汤的基础上加了吴茱萸、生姜温内脏，桂枝配伍芍药、当归调和营卫气血。当归味甘辛，性温，有活血补血及通调血脉作用。血属阴邪，得温则行，遇寒则凝，方中桂枝配伍细辛、通草温通血脉；桂枝与大枣配伍健脾生血，以资后天之源。 5健脾利湿 代表方为麻黄加术汤、桂枝去芍药加茯苓白术汤、防己茯苓汤、甘草附子汤。脾主运化，运化气血、运化水湿，脾健则水液得行，《医宗必读·痹》曰：“土强可胜湿，而气足自无顽麻也。”实考《神农本草经》中无白术、苍术之分，故《伤寒杂病论》中称术者实为白术与苍术的统称，湿邪偏于肌表用苍术，偏于内脏用白术。“痹证”主要病因之一就是水湿稽留皮肤肌肉关节等处，仲景用桂枝伍苍术、白术、茯苓、甘草健脾利湿；麻黄、桂枝宣肺发汗，一是祛除在表之邪；一是治疗水之上源，肺的宣发肃降功能正常，则玄府开，有“提壶揭盖”之功效，可协助脾运化水湿，使水湿之邪由小便排出。盖湿为阴邪，非温不去，故方中配伍桂枝温阳化气，以消阴翳。 6温清并用 代表方为桂枝芍药知母汤、白虎加桂枝汤、瓜蒌桂枝汤。《金匮要略》中“中风历节篇”第8条云：“诸肢节疼痛，身体羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”此条文病机为风寒湿历节虚实夹杂，风湿流注关节日久化热津伤；《金匮要略》中“疟病”第4条云：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节痛烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”此条病机为外有风寒郁于表，内有热邪；《金匮要略》中“痉湿暍病篇”第11条云：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。”此条病机为风寒伤于外津液伤于里。三方在治法上温清并用，比较如表3。 7补肝肾代表方 为肾气丸，“痹证”穷极于肾，或素体肾阳虚衰，致虚劳腰痛，肢冷。方中桂枝、附子温肾阳，用量小，取微微生火之意，六味地黄丸滋补肾阴，于阴中求阳，张景岳说：“善补阴者，必阳中求阴；善补阳者，必阴中求阳。” 仲景运用桂枝治疗痹证，通过与不同药物的灵活配伍广泛应用于各类“痹证”。桂枝在其中发挥了温散、温通、温补、温化、温清并用等多种治疗作用。仲景运用桂枝治疗痹证，组方严谨、运用灵活、疗效确切，为历代医家所重视。也为现代中医采用桂枝治疗痹证，提供了宝贵的理论和临床实践。 ▍声明： ○ 本文涉及方药请在专业中医师的指导下使用。 |
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