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如果小孩的皮肤出现紫癜（皮肤粘膜出血），或伴有腹痛腹泻，或关节痛，特别近期有过感冒发烧或接触过敏史，那就要高度警惕过敏性紫癜。 过敏性紫癜是儿童期最常发生的血管炎，是一种微血管变态反应性出血性疾病。其病因及发病机制不明，与感染、疫苗接种、食物过敏、药物过敏、遗传因素等有关。 临床表现为非血小板减少性可触性皮肤紫癜，伴或不伴腹痛、胃肠出血、关节痛、肾脏损害等症状。本病有自限性，但是容易反复发作，严重的可出现胃肠道、肾脏等器官的损伤。 西医多予抗组胺药、非甾体类消炎药、激素、免疫抑制剂等治疗。中医在治疗本病方面有一定的优势，辨证施治，常可获速效，且治愈后极少复发。  初诊（2018年12月29日） 肖某，女，5岁， 主诉：双下肢起瘀斑疼痛4天。 现病史： （家长代诉）四天前发现患儿双下肢起瘀斑，患处及下肢疼痛，行走困难，发病以来，出现腹痛、腹泻一次，平素身体一般，近日无发热咽痛，近期有搬住新家状况。 刻下症： 双下肢散在大小不等的瘀点、瘀斑，色偏暗，压之不退色，自感皮损及下肢疼痛，行走疼痛加剧，难以忍受，走路时一瘸一拐的，表情痛苦。近日腹痛腹泻未再出现，巩膜偏蓝，精神欠佳，纳尚可，口干，足凉明显，疲累，大便正常，血常规：WBC：12.7*10e9/L，N：8.79*10e9/L，尿常规：WBC：+ -。 辨病：过敏性紫癜 辨证：少阳太阴证 处方：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味 柴胡9g 桂枝7g 干姜4g 黄芩6g 牡蛎10g 天花粉10g 炙甘草5g 当归6g 赤芍9g 川芎3g 白术6g 茯苓6g 泽泻7g 紫草7g 仙鹤草15g 大枣10g。7剂,日一剂，水煎内服，一剂煎两次混合，早晚饭后一小时分两次服。  复诊（2019年01月05日） 好很多，皮疹基本消退，无新发。疼痛基本消，双下肢行走已不痛。精神好很多，眉眼舒展。无腹痛腹泻，纳可。 处方： 柴胡9g 桂枝7g 干姜4g 黄芩6g 牡蛎10g 天花粉10g 炙甘草5g 当归6g 赤芍9g 川芎3g 白术6g 茯苓6g 泽泻7g 仙鹤草15g。水煎内服，14剂,日一剂，水煎内服，一剂煎两次混合，早晚饭后一小时分两次服。 随访： 2019年02月20日电话随访，患儿家长诉药后皮疹疼痛均消，间中有一次发紫癜一两颗，服中药后很快消退，后再无新发皮疹，余无特殊不适。家长不由感叹中药效果好，起效快，计划再过来复诊，调理体质，巩固疗效。 柴胡桂枝干姜汤首见于《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”当归芍药散出自《金匮要略》妇人妊娠病脉证并治第二十：“妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之”，妇人杂病脉证并治第二十二：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。  老刘根据患者精神欠佳、疲累、足凉兼有口干而从整体上把握患者体质偏虚寒，既有上热又有下寒进而选择柴胡桂枝干姜汤针对患者体质，再根据下肢瘀斑，色偏暗，足凉，疲累属于血虚血瘀，选用当归芍药散针对紫癜这个病。再加紫草凉血化瘀，透发血分之热，《本经》谓兼有补中益气的作用，临床上经常把此药作为过敏性紫癜的专药，通过配伍疗效较佳。  柴胡桂枝干姜汤和当归芍药散皆为欧阳老师临床之常用方，前者主要用于体质比较虚，患者从整体上属于一个上热下寒的虚性状态，尤其是慢性病的迁延状态，从六经辨治属于少阳郁热兼有太阴脾寒的少阳太阴合病证，临床易症见:口干、汗多，出汗往往以头颈部和上半身明显，心烦，焦虑、抑郁兼有畏寒、疲倦、小便不利、大便溏稀等症；老师经常用治于一些迁延难治性皮肤病如系统性红斑狼疮、慢性荨麻疹、银屑病、痤疮等。 后者适用之皮肤病种非常多，凡是从六经辨治上符合太阴病之血虚、血瘀并兼水饮内盛证特点的皮肤病，皆可以本方为基础加减变化，妙用无穷。老师常用治于痤疮、脂溢性皮炎、黄褐斑、荨麻疹、湿疹、皮肤血管炎、过敏性紫癜、结节性红斑等。应用此方亦为从整体上把握患者偏弱的体质状态，临床易症见：面色偏浮肿而无华，苍白或萎黄、肌肤干燥不润，皮下兼有水气，肌肤松弛，疲倦乏力、头晕心慌、较怕冷，手足易冷，女性月经不调，前后不定期，或经量偏少、偏多而色淡，或痛经；舌多胖大、边齿印、苔白润、白腻等。 老刘临床上诊治此病，基本都是参考教材和名老中医对本病的认识：先分虚实，实证以风热入络，湿热阻络，血热妄行为主要见证，用方会考虑银翘散、四妙散和凉血五根汤，虚证主要是脾虚统摄无权，也有阴虚内热的，用方会考虑归脾汤、知柏地黄丸。本病虽见证多端，但总归属于出血证，由于在整个发病过程中，瘀血既是病理变化的结果，是疾病的外在表现，又是新生的致病因素，可以导致疾病的进一步发展，所以无论哪一型都会结合使用化瘀通络法，正如《血证论》所说:“血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀……此血（离经之血）在身不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证，总以祛瘀为要。”笔者以这样的模式诊治此病十多年，自我感觉临床疗效没有老师的效果好。  主要的区别在于临床着眼点不同，用方思路有别，笔者在治疗此病时过多关注于患者所得的“病”与“证型”，而老师的用方着眼点是从整体上把握患者的体质状态也即疾病背后的人和患者所得的“证”。最根本的还在于临证时的如何识证以及对每首经方方证的把握，每首经方都有最核心和最适合治疗的“证”，这个“证”不是笼统的证型，准确把握每首经方的“证”，也就是真正理解方证对应，才能灵活运用每首经方。方证对应更直接、更准确，是保证中医临床疗效的法宝。因此，在今后的临床中一定要多花时间好好地学习经方，使用经方，以便提高自己的中医临床诊疗水平，更好的为患者服务！ |
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