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作者：罗会钺 简介：冯世纶经方医学传承班14期学员 笔者通过学习胡希恕先生的讲座和医案，发现胡老已把大柴胡汤用得出神入化，其“大茶壶”之雅号真是实至名归。还有胡老的笔记中也明确记载，凡是辨证为少阳阳明合病者，胡老大都用大柴胡汤，兼瘀则合用桂枝茯苓丸、桃核承气汤或大黄牡丹汤，兼实热则加石膏重清阳明之热，兼湿热黄疸则合茵陈蒿汤……方证对应，疗效非凡。
胡老临床上以大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证最为常用，大柴胡汤可泻半表半里诸脏器之邪热，并有疏泄和攻下里实的作用；桂枝茯苓丸活血化瘀，可使干血癥痼松动，并得以排出。 二方合用，可促使邪热及瘀血及时排出，效如桴鼓。初服本方，患者可有轻微的腹痛和肠鸣，随后可有燥矢黑便排出；其后大便可由黑转黄，或伴轻度腹泻；若腹泻日3次以上，暂停服药，隔日再服。常见的治疗范围有：脑血管意外、脑震荡、神经性头痛、癫痫、高血压病、心血管病、哮喘、闭经、皮肤病、骨折不愈合等内外科多种疾患。 笔者在经过几年系统的胡冯理论体系学习后，平时自己在临床上也经常应用大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，有了一些心得，甚至很多疗效完全超出笔者意料。值此《胡希恕经方医学》杂志创办之际，总结介绍如下： 一、胡老应用经验总结 大柴胡汤 柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜五两（切），枳实四枚（炙），大枣十二枚（擘）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。 103、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。 136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热。无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。 165、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 《金匮要略》腹满寒疝宿食12：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。 据以上条文，胡老认为：大柴胡汤的辨证核心是小柴胡汤证与四逆散证并见，兼有阳明里实，因疾病已并于阳明，则须大黄兼攻里，人参之补，甘草之缓，反非所宜，故去之，如此则少阳阳明得以双解而愈病。 胡希恕先生在《伤寒论讲座》中说大柴胡汤的辨证关键是有柴胡证，但已经病传于里。故谨守二则，一则柴胡证具，二则病于里。何为柴胡证？即少阳证，所谓口苦，咽干，目眩也。此外，脉弦，胸胁苦满和往来寒热同样是少阳病的典型症状。何为病于里？病于里，此指阳明病，主要包括胃家实的阳明里实证和身热汗自出的阳明外证。大柴胡汤的阳明证，偏于前者，故原方以大黄通下实结，若兼见阳明外证，可加石膏。 桂枝茯苓丸 桂枝，茯苓，牡丹（去心），桃仁（去皮尖，熬），芍药各等分。右五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大。每日食前服一丸，不知，加至三丸。 《金匮要略》20妇人妊娠病：妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。 胡老认为：桂枝茯苓丸为主治妊娠宿有癥病，癥去则血止病除胎安。然见之临床，夫血因癥痼害而下者，不论胎前产后，有胎无胎，欲止其血，必先去其癥，欲去其癥，则当养血、祛瘀、利水，予桂枝茯苓丸。此仲景心法，有是证用是方。 因于中医把子宫肌瘤以及子宫里长出来的任何一种包块，包括子宫息肉、子宫内膜异位增生以及卵巢囊肿等都称之为癥瘕，应用桂枝茯苓丸皆有佳效。其后又扩展应用于妇科病中气滞血瘀之痛经、子宫功能性出血、漏下不止及人工流产后之阴道出血、淋漓不断，亦获卓效。但临床运用桂枝茯苓丸，仍当以方证为准，可用于很多其他病症，不可拘泥于妇科疾患。 再者，胡老谓病多起于机体自中毒，其所归纳的三毒，这其中的“三”为多之意，所以三毒除外血毒、水毒、食毒，还应包括气毒、虫毒等等，但是以气、食、水、血为临床常见。气食水瘀四者，均属于人体自身中毒，为机体发病的根本原因。所以我们还要治疗三毒等兼夹证，目的就是在辨六经、辨方证的基础上，同时祛除机体的气食水血之毒，才能彻底恢复机体的代谢平衡。 方中柴胡有推陈致新之功，去肠胃中结气，饮食积聚，祛除无形之气滞。结合枳实，芍药，可以破结实，消胀满，心下急痞痛，三药合用相当于四逆散，祛除气毒。大黄味苦，寒，亦有推陈致新之功，主下瘀血，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃。祛除有形之实积。兼以丹皮、桃仁、芍药除瘀毒，生姜、半夏、茯苓除水毒，共奏祛除三毒之功。 综上所述，本方证既可少阳阳明同解，又能气毒、水毒、血毒、食毒同除，推陈致新，机体自然阴平阳秘，恢复正常。 二、临床医案分享 例1：翁某，女，21岁。2021年12月11日来诊。平素口腔溃疡、牙龈炎、面痤反复发作。时口干苦，嘴唇干裂，有点口气，大便稀，日3次，小便正常，眠可，脾气急躁，前几天太阳穴疼，经来时胸胀，微腹痛，无血块，脉弦滑，舌红苔白根腻，舌下静脉充盈。
予大柴胡汤合桂枝茯苓丸原方3剂，分六天喝，药后大便成形，一日一行，诸症缓解。 按：本案患者口腔溃疡、牙龈炎、面痤、口干苦为上热；脾气急躁、经行胸胀腹痛、舌下静脉充盈为气滞血瘀；有口气，大便稀日3行，结合舌苔厚腻，为肠道湿热积滞，故整体辨为少阳阳明合病，气滞血瘀，治以大柴胡汤合桂枝茯苓丸，方证对应，效如桴鼓。 例2：余某，女，75岁，2022年6月20日初诊。患者双下肢泛发紫癜两月余，瘙痒，胃纳一般，脾气急躁，大便日一行，不畅，小便两小时一次，色黄，无尿急尿不尽，眠少，精神可，不怕冷，舌质偏红苔薄黄，舌下静脉充盈怒张，脉沉细。查血常规：血粘度偏高，血小板偏高，尿常规：白细胞+++。
辨六经：三阳合病夹瘀。 辨方证：大柴胡汤合桂枝茯苓丸加乌蛇石膏方证。 处方： 柴胡12g，黄芩10g，生姜9g，白芍10g，大枣10g，姜半夏12g，大黄6g，麸炒枳实12g，桂枝12g，茯苓10g，丹皮12g，桃仁10g，酒乌梢蛇6g，石膏30g。7剂。 6月27日二诊：双下肢紫癜大减，不痒，大便日一行，量不多，小便饮多则多，两小时一次，眠安，口苦，喜冷饮，舌质淡苔薄，脉弦细。上方加生地30g续进。 7月24日三诊：病人紫癜已全部消失，口苦仍有，余无殊。6月27日方去酒乌梢蛇再进7剂善后。随访一直未复发。
按：本案患者西医诊断为过敏性紫癜，治疗效果不佳，转求中医治疗。紫癜、瘙痒、大便不畅、小便黄、眠少、不怕冷、舌红苔薄黄辨为三阳合病，脾气急躁，舌下静脉充盈怒张辨为气滞血瘀，脉沉细可见尚有虚像或水饮，但整体偏于阳证，故辨六经为三阳合病，气滞血瘀，方用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。 历时一月，临床治愈，可见胡老经方体系讲求的病位不是病灶概念，而是表里、半表半里的六经病位概念，不能见到皮肤疾患就视为表证，也不能见到紫癜色红就清热凉血，需谨记经方辨证主要依据症状反应，以病位加病性的六经八纲辨证思维为准，先辨六经，继辨方证，做到方证对应而治愈疾病。 例3：许某某，女，72岁，2021年4月29日初诊。患者双手指青紫发紺冰凉十余年，冬重夏轻，脾气急躁，口气重，口干口苦，二便尚可，夜尿1次，容易上火，眠可，不怕冷，腰酸时作，皮肤不干，舌暗淡胖有裂纹，苔薄腻少津，舌下静脉充盈，脉弦略滑。
辨六经：少阳阳明合病夹瘀。 辨方证：大柴胡汤合桂枝茯苓丸加当归方证。 处方：柴胡12g，黄芩9g，生姜9g，赤芍9g，大枣15g，半夏10g，大黄6g，枳实9g，桂枝9g，茯苓30g，丹皮9g，桃仁9g，当归9g。7剂。 5月11日二诊：手指青紫稍轻，口干口苦稍减，腰酸稍减，大便日行多次，量少，舌脉同前。上方续进7剂。 8月13日三诊：左手仍青紫冰凉，右手已，口气减轻，胃纳可，大便日1-3次，不稀，怕热汗多，舌淡胖苔薄白，脉沉细。上方再进7剂。 12月20日四诊：近三天感冒，身痛，咳嗽稍作，咽中有痰色白来诊。虽至冬天，左手青紫冰凉不甚，微口干口苦，大便日2行，不稀，不怕冷，自觉内火还有有点重，精神佳，舌淡胖苔薄腻，脉沉细，继续服大柴胡汤合桂枝茯苓丸加干姜细辛五味子7剂，嘱感冒愈后再巩固治疗。 按：本案为一例雷诺氏综合症患者，常规多以当归四逆汤加减治疗。但该患者虽然有双手发绀冰凉，舌质淡胖，夏轻冬重等不及之症，但是还有脾气急躁，口气重容易上火，不怕冷，舌下静脉充盈，脉弦滑等太过之势，故可考虑双手发绀为气滞血瘀所致；气血得温则行，得寒则凝，故冬重夏轻；气血不行则水饮停滞，故舌虽淡胖而少津，所以整体可以认为呈太过之势，为阳证，辨为少阳阳明合病夹瘀，予以大柴胡汤合桂枝茯苓丸，考虑久病兼之年高，故加和血之当归补其虚，暗合当归四逆汤之意。 虽然患者由于个人原因，仅是间断服药，但整体取得了不错的疗效，笔者也通过此案认识到雷诺氏综合征不一定都是血寒，也有气滞血瘀的证型。有是证用是方，胡老诚不我欺！ |
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