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小 编 导 读 无论什么病，生病多月，都不会好受。有一位患者，发热4个月，经多次治疗，但效果不显。最后他遇见了一位大夫，这位大夫从温病方向进行诊治，1个周后，患者热退身愈。如何做到的？文中一探究竟。 患者男性，34岁，广东高州人。2004年4月7日初诊。 主诉：发热4个月。 现病史：2003年12月始出现发热，咳嗽，在当地医院（高州）治疗不效，遂来广州求医。于广州市某中医院住院治疗1个月不效。于2004年2月11日又至广州市某大型西医院住院治疗。曾进行多次血、尿细菌培养，结果均为阴性，进行多次多部位影像学检查及多次骨髓检查，认为“可基本排除感染性疾病，血液病及恶性肿瘤”。曾使用多种抗生素治疗，每于使用后热势升高，拟诊为“多种药物过敏反应”，停用抗生素，使用激素治疗（甲泼尼龙80mg/d，维生素D联用氢化可的松200mg/d），亦不能控制病情。发热每于午后加重，入夜尤甚，体温高达40℃。近日病情加重，夜间热甚时出现神昏谵语。遂邀彭师会诊。诊时症见：发热（体温39.4℃），神清，口渴，头面、双上肢见斑疹色紫红，咳嗽有痰，大便3天未解，体尚壮实，纳可。舌暗红，苔薄黄腻，脉滑数。 中医诊断：温病迁延日久。 西医诊断：不明原因发热：多种药物过敏反应？ 辨证：火郁三焦，充斥上下，内迫营血，胃之阴津受损。 治法：宣泄郁火，清胃生津。 方药：以升降散合化斑汤治疗。 生石膏30g（先煎），大黄8g（后下），僵蚕、姜黄、知母各10g，蝉蜕6g，甘草5g，玄参20g，牡丹皮12g，赤芍、红条紫草、粳米各15g。 二诊（2004年4月8日）：服药后，当晚体温降至35℃，家属急来电话询问，知患者“身凉汗多，神清”，此为津气损伤，急以益气养阴：西洋参15g，麦冬、五味子各10g。 三诊（2004年4月10日）：两日后复诊，热势渐退，每日最高体温不超过38.5℃，全身散在斑疹，出至手足心，大便通畅，舌红，苔薄腻。邪热已减，气血同病，兼以痰湿。当清热化痰，凉血化斑，以化斑汤合温胆汤治疗：生石膏（先煎）、水牛角（先煎）各30g，玄参、茯苓各20g，粳米15g，甘草5g，枳壳、竹茹、知母、法半夏各10g，陈皮6g，生姜3片，大枣5枚。 四诊（2004年4月14日）：午后夜间热甚，天明汗出身凉，体温波动于37.5～38.2℃。胸闷，咳嗽，痰可咯出，脘痞，纳差，舌略红，苔黄腻。治以蒿芩清胆汤：黄芩12g，青蒿（后下）、法半夏、枳实、竹茹各10g，陈皮、青黛（包煎）各6g，茯苓20g，滑石15g（先煎），甘草5g。 服药后热退，继以参苓白术散加减善后治疗半个月，痊愈出院。 【按】该病患者发热4个月有余。咳嗽是患病以来一直存在的症状，可见在肺之邪热始终存在。初诊时既见到咳嗽等上焦肺的症状，口渴、发斑等中焦胃的症状，又见便秘等下焦大肠的症状，为在肺之温邪日久失治，火郁三焦，充斥上下，故用升降散宣泄郁火。 温邪日久失治，不但充斥三焦上下，而且内迫营血。神昏谵语、斑疹，均为内迫营血之象。叶天士《温热论》原文5中说：“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。”温病发斑多因阳明胃热内迫营血所致。斑疹外发则邪有透解之机，故斑出之后，热势应逐渐下降。若斑出而热不解者，是为邪热消烁胃津，致津伤不能济火，水亏火旺而热势燎原，即叶氏所谓“胃津亡”的后果。 本案患者即是出现了这种“斑出热不解”的情况。对于“斑出热不解”的治疗，叶氏提出“玉女煎”，王孟英认为并非是玉女煎之原方，而是用白虎加地黄法，吴锡璜又提出：“热甚者，尚有犀角地黄合白虎法。”故使用化斑汤清胃泄热与养阴生津并进。该病患者虽未见明显虚象，然病程日久，邪热久恋，正气自虚，故减去水牛角以免过于寒凉，而加入牡丹皮、赤芍、红条紫草着重凉血化斑。 该病例发热颇为顽固，5个月来体温从未降至正常，而服药一剂后产生了明显疗效，当晚体温降至35℃，但是患者出现了身凉汗多。对于此时的病情，可以参考《温热论》原文6来理解。本病例虽未出现战汗，但病机类似：邪热久留，正邪相持日久，正气奋起祛邪后，体温骤降。可以分为两种情况：一种为阳气一时不复，“待气还自温暖如常矣”。另一种则是发生了脱证。其鉴别要点有三：脉象、神志与汗出情况。由于二诊为紧急情况下的电话询问，故脉象不可知；神清则为佳兆；关于汗出，叶天士指出“汗出肤冷”为顺，“肤冷汗出”为逆。患者身凉后汗出甚多是气阴两伤，失于内敛之象，当急以生脉散益气敛阴。 三诊时虽然斑疹遍布，但热势已减，大便通畅，辨证为气血同病、兼有痰湿。仍以化斑汤清热凉血化斑，以温胆汤化痰清热利湿，如叶氏所云“分消走泄”之法。 由于辨治准确，服药后热势进一步下降。午后夜间热甚，天明汗出身凉。夜间症状明显，多与“阴”有关。温病中夜间发热较甚者，常见热灼营阴之清营汤证、邪留阴分之青蒿鳖甲汤证、暑湿郁阻少阳之蒿芩清胆汤证。热灼营阴证当伴见心烦、舌绛、斑疹隐隐等，邪留阴分证当伴见舌红少苔、形瘦、热退无汗等，而本病患者以胸闷、咳嗽、咳痰、脘痞、纳差、苔腻等痰湿表现为特征，应属蒿芩清胆汤证。蒿芩清胆汤证中发热夜间为甚，并非因为病位属“阴”，而是病邪性质属“阴”。湿为阴邪，午后夜间属阴，故夜间热甚；天明属阳，热属阳邪，热迫汗出，热随汗泄，故身凉。然湿性黏腻，不易速去，故郁阻少阳。当以蒿芩清胆汤清泄少阳、化痰利湿。 药后发热消失，诸症好转，唯余湿留恋、脾胃气虚，以参苓白术散健脾化湿善后而获痊愈。 |
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