急性髓系白血病，散点图 细胞形。其中奥妙有没有？且看烨哥来点评。

作者：骆嘉欢 徐志翔 周佩仪 钟永如 陈炜烨点评

引子：引用这几天热播的印度电影《嗝嗝老师》那里一句话：没有差学生，只有差老师。这句话有点过，不过用来自省也是不错的。这部电影还不错，建议大家有空去看看。这些实习生们严格来说不算是我的学生，我也不是严格的老师（没有教师资格证，还未在学校讲个课）。这些学生分工合作，最后由骆嘉欢同学整理而成。这些孩子们特别棒，谁说九零后不行呢？明显好的很。孩子一代比一代优秀，这是必然的事实，就如历史的车轮滚滚向前，总是淘汰旧事物。废话少说，干货献上为敬。 

M0（急性髓系白血病微分化型）：是指形态学和细胞化学不能提供髓系分化的证据，但可以通过免疫学标志和（或）超微结构检查证实原始细胞髓系特征的AML。此型发病率较低，预后一般较差，婴幼儿和老年人多见。（点评：形态特点为：胞体一般比较规则，胞浆量少且无颗粒，一般无AUER小体，POX及苏丹黑染色阳性率＜3%，因此容易跟淋系混淆，需要流式证明。流式特点：一般原始标记阳性明显，如CD34\CD38\CD123\DR，并且一个以上髓系标记，如CD33\CD13\CD15\CD11b及MPO,这里需要注意，髓系标记一般就1-2个，超过两个，若从积分规则算容易划M1，M2，而且，不表达淋系的特异标记，如CCD3\CD19之类，但可以表达CD7,CD56）

散点图：中性粒细胞群较稀疏(中性粒细胞减少)；淋系区域较密集，且荧光强度较高，侧向散射光偏左，怀疑原幼细胞。点评：外周血粒单比例降低明显，原始细胞在淋巴细胞位置融合，提示，必须镜检。

点评：图形显示有核红细胞为主，唯一一个带核仁的原始细胞，胞浆较丰富、嗜碱性强，似早幼红细胞。不典型图片易产生争议。这两张图没有突出原始细胞的比例及特点，估计是学生拍图时找的是治疗后形态。

M1（急性髓系白血病无成熟型）：是一种骨髓中向粒系分化的原始细胞增生，但缺乏粒系方向进一步发育、成熟证据的AML。原始细胞粒系性质可通过MPO或SBB细胞化学染色（阳性率≥3%）来确认，多见于成年人。此病起病急骤，病情凶险。表现为重度贫血、发热、明显出血，常出现中枢神经系统浸润。点评：应该清晰描述原始细胞的比例≥90%。免疫分型特点多变了，有典型的髓系标记，也有不典型的如34-DR-的NPM1+的M1，如果没有遗传学特征，用药治疗史，MDS病史，CML病史，就应该归入NOS类，即按照FAB分型定，所以原始细胞比例就关键了。

中性粒细胞区域明显稀疏（中性粒细胞减少）；淋系区域较密集，且荧光强度较高，怀疑原幼细胞细胞。点评：这个总结的很棒，不过需要放一张正常的散点图，以便比较荧光位置的高低，让人一目了然。以后碰到这种荧光位置高，往上延升的细胞群，都应该镜检。

点评：建议放上POX染色图，从此图看，像淋系，也像M0，这时候，鉴别系别流式很关键，并且注意POX/MPO的百分率。

M2（急性髓系白血病部分成熟型）：

M2a：以原始粒细胞（30%~89%）及早幼粒细胞增多为主，可见少数中晚幼粒细胞，白血病细胞中可有Auer小体。少数病例可见幼红细胞，血小板常减少。

M2b：分类可见各阶段幼粒细胞，以异常中性中幼粒细胞（核幼质老）增高为主，嗜酸、嗜碱性粒细胞均可增高。血小板减少。点评：黄沙厚土出朝阳，注意此类细胞的比例，而且应该密切关注红系/巨核系有无发育异常，因为，这类细胞常见于M2b和MDS病人，并且应建议临床检测染色体（t（8：21））

白细胞数增加，散点图异常，分区不明显，可能有异型淋巴细胞或原始细胞，中性粒细胞增加，可能有未成熟粒细胞。

骨髓增生明显活跃，原始粒细胞及早幼粒细胞明显增多，可见杯口细胞，可见核分裂细胞，红细胞系及巨核细胞系增生均明显减低。点评：这病例既然提到杯口细胞，应建议检测NPM1和FLT3-ITD基因，因为这两者之间相关性高，且对预后评估关系密切。遗憾，没有提供M2b的图形。其实这个形态真的很典型，而且跟染色体易位密切相关，很可能属于重现性遗传髓系白血病。

M3（急性早有粒细胞白血病）：一种异常早幼粒细胞恶性增生，并具有重现性细胞遗传学异常t（15；17）（q22;q12）和PML-RARα的急性髓系白血病。点评：典型的以这种为主，而且一般占98%以上，也有部分变异型，可参考我公众号前面的M3基因文章。

血象：以异常早幼粒细胞增生为主（可达90%），可见少数原始粒细胞及其他阶段的粒细胞，胞质易见Auer小体。红细胞、血小板均中至重度减少。点评：易发生出血，导致贫血，血小板低，也可能为白血病细胞占据了其他系细胞的成长空间，导致其他细胞生成减少。

单核细胞群异常，单核细胞增多，血小板减少，可能有异淋或者原始细胞（应该是原始细胞），分叶核中性粒细胞减少有未成熟粒细胞，核左移？红细胞数减少（贫血？）血小板减少尤为突出！

易见异常早有粒细胞，增生以颗粒增多的早幼粒细胞为主，可见原始粒和中幼粒细胞，各阶段幼红细胞、巨核细胞均明显减少。点评：应该描述下异常早幼粒细胞典型的形态特点，如：颗粒增粗增多明显，导致核型不清晰，还有，核型通常歪扭不清似单核样核质，更典型的有屁股瓣样核质，有内外浆，常有柴捆样AUER小体等，可适当延升M3V的形态特点，也可简单描述下M3和M3V的免疫分型特点。

M5

白细胞计数(WBC)：69.89*10^9/L

中性粒细胞计数（NEUT）：5.15*10^9/L

血红蛋白测定（HBG）：68g/L 

血小板计数（PLT）：101*10^9/L

淋巴细胞群和单核细胞群缺失，相互融合分类不明，异型淋巴细胞增多，大部分为单核细胞型异型淋巴细胞。原始或幼稚细胞增多，原始或幼稚单核细胞占比例大，大小不等，形态不规则。粒系明显受抑制，幼稚粒细胞增多。

血小板、红细胞减少。

骨髓涂片检查：

  骨髓增生活跃，单核系统比例增高，见59%原始幼稚单核细胞。异常幼稚髓系细胞，比例约为68.9%，CD38表达减弱，CD33表达增强。

CT：

 右肺上叶炎症，不排除真菌感染。

中性晚幼粒细胞为强阳性反应，幼稚单核细胞为弱阳性反应，红系均为阴性反应。 

血象中幼稚单核细胞增多，胞核扭曲明显染色质呈网状，核仁隐匿，胞质丰富，灰蓝色，可见较多细小嗜天青颗粒。血小板减少。点评：这些图形选取的太遗憾了，描述跟图形对不上位，幼单有增多吗？建议重新找图。

骨髓象细胞增生减低，以幼稚单核细胞为主，胞体不一，染色质较细，核仁隐匿，胞核折叠扭曲明显，胞质丰富，灰蓝色，大部分细胞可见细小嗜天青颗粒。点评同外周血，更换图片为好。建议第一次的骨髓形态。

M6（急性红白血病）：是以红系恶性增殖为主的AML。根据是否存在髓系原始细胞（粒-单核系），可分为红白血病（EL）和纯红血病（PEL）。红白血病是红系及粒系（或单核系）两系同时恶性增殖的疾病，骨髓中红系细胞≥50%，非红系原始细胞≥20%；纯红血病为幼稚型红细胞系肿瘤性增生（占有核细胞的≥80%），没有明显的其他髓系原始细胞增多的证据。点评：现在WHO分类已经没有红白血病了这一分类了，视情况归入MDS还是重现性类。对于纯红血病，注意占有核细胞的＞80%，不要等于，这样能够保证80%以上都是红系，而且还需要添加上原幼红比例大于等于30%，不然就可能其他系原始细胞占20%，这样分类就有可能分到其他类白血病。

图：纯红血病骨髓象