【传承风采】胡希恕论合并病证治思想

2011年陪同冯老赴俄参加学术交流活动

陶有强按语：传承班开办五年来，一代经方新人迅速成长起来，奋战在经方临床、研究与教学一线，绝大多数成为当地经方传承的精兵强将！我们于2019年元月始，在传承班内部开展'经方周记—讲分享'活动，邀请有关师兄学姐分专题传经送宝，并进行深入互动讨论争鸣，持久研习。我们将以周为单位，陆续刊发学习讨论成果，在分享中一起进步，在担当中共同成长！在此，谨向精心教导我们的师长们，向无私分享的师兄学姐们，向参与整理的同仁们，致以诚挚的感谢和敬意！

经方周记—讲分享

【第六期】

作者：陶有强

1 . 分享主题：

胡希恕论合并病证治思想初探

2 . 讲课提纲：

合并病是经方医学理论体系中一独特概念，其证治思想对指导临证，特别是复杂症情的辨治具有重大意义。胡希恕先生具体拓展和深化了仲景书关于合并病证治的思想。

一  何谓合并病？

二  怎样判定合并病？

三  如何辨治合并病？

四  探讨合并病证治的意义？

3. 主讲：陶有强师兄

简介：

陶有强，毕业于北京中医药大学，医学硕士，致力于经方学术的临床研究与教育传承工作。主编《冯世纶经方临床带教实录》和《经方医学三代传承录》，协助冯世纶教授开创与探索经方传承教育体系，主持举办了十八期“冯世纶经方医学传承班”和六期“胡希恕经方医学研习班”，并开展对美、澳、韩、俄、加、法、英等国与港台地区的经方教育、出版与传播工作。任北京冯世纶经方中医医学研究院校长，主持日常工作。

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【课        件】

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【讨论部分】

整理：明  岩；申学永；马艳辉；矫浩田；

     王利峰；李春香；经会秋； 高春燕；

接下来进入讨论环节

问题1：

李雷师兄：夹湿夹饮和太阴病辨治的异同点？

陶有强师兄：李雷师兄好，这个问题也是我们大家在辨证太阴病的时候经常提的一个问题，我们知道痰饮水湿本同一气，湿啊，饮啊，痰啊等等。我们后世可能分得比较细，仲景书虽然在《金匮》当中分篇论述，但是我们讲的时候，有时候分着讲有时合着讲，但是痰湿本同一气嘛，一般都跟太阴有关系，大家在辨论的时候呢，确实太阴见这种痰湿水饮的情况比较多，但是我们不能把夹湿，夹饮，夹水气，夹痰饮等等这些一见这个就归到太阴。

比如苓桂术甘汤、真武汤、五苓散大家都比较熟悉的，夹有里饮的情况，合病有太阴的情况，大家都没有异议。但像有些方证，像大青龙汤方证，（39伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。）等等这里面提到的，这里有一种，欲汗而不得，津液积聚于体表，也是一种湿的表现，那么这个湿有时加术，我们就不把它辨为太阴，也还是在表，像麻黄加术汤，“湿家，身烦疼，发其汗为宜……”等等，那么这个它也是在表，我们就说表阳证太阳病夹湿，不把它放到太阴。当然可能在黄皮书（注：指的是《解读张仲景医学》）中老师归的时候呢，有一些方证是考虑了太阴的情况。

越婢加术汤方证，皮水，原文当中是合病有里水的情况，但是我们临床当中也有很多没有里水的情况，就是湿郁在表，比如说面部浮肿、眼睑肿等等，那么这种情况下，有的时候有里饮的表现，我们辨太阴，没有的情况下我们就辨成一个太阳阳明夹有水气，这么一个体会，这种辨证就可以了。有里证上面的一些表现，有里饮的表现等等，我们可以把它辨为太阴，比如说有这个心悸、小便不利等等由这个里饮的一些表现，那么我们可以辨太阴，如果没有的情况下，那仅仅是一个在体表的肿为系列的表现，一般就辨为相应的合病，就不考虑太阴。

问题2：

肖漫江学姐: 想问一个问题，刚刚陶师兄主要谈了表里合病，对于少阳与太阴，少阳与阳明之间会有什么原则的规定吗？

陶有强师兄：漫江学姐好，少阳阳明合病，一般三阳病之间，先解外再治里，少阳相对于阳明是靠外一点了，104条“先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”，也体现了这么一个治（则），但是临床当中，少阳阳明合病，我们大家体会更多的是一种合治合方，像小柴胡加生石膏，像大柴胡汤方证等等，都是合治合方的情况比较多。对于少阳和太阴合病，与厥阴（病）的区别，对这个问题，我们要深刻理解厥阴病，我们一直在探讨厥阴病，更多的建议是要具体在方证层面来理解，比如说小柴胡和茯苓饮，我们经常说少阳和太阴合病，柴胡桂枝干姜汤一定是厥阴病了，这个我们结合厥阴病的实质来理解。在临床当中我们大家体会，少阳与太阴合病，一般是合治合方，这是一般原则，只要是合病，要合治合方的都没有特别的提示（注：指的是在前半部分的讲课中没有特别突出讲到）。

问题3：

李侠学姐: 阳明病的虚热和实热如何鉴别?为什么滋阴清热的药物和方剂在经方中应用不多呢？

陶有强师兄：李侠学姐您好，您提到阳明病的虚热和实热如何鉴别。首先阳明病是里阳证，虚热和实热都属热，是阳证。首先是病位在里的虚热或者实热，我们把它放在阳明病。虚热和实热如何鉴别呢？这和《中医诊断学》讲的虚热和实热很相似。在里病位的虚热，像黄连阿胶汤方证比较典型，“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”这是一种虚热；防己地黄汤“病如狂状，妄行，独语不休”，它有病位在里的虚热的成分，归到阳明病去。

确实像李侠学姐提到的，这里方剂在经方之方、仲景书当中确实好像不是很多，实际也不少，但是比偏辛温的温热性这类药确实少了很多，什么原因呢？也是临床见证的一方面吧，这个我说不好，我想是不是跟仲景当时他的见证，包括我们大家自己在临床当中体会的见证一方面。但是，虚热这一块，用这种所谓的滋阴药，胡老是叫强壮性的清热药，这个在临床当中用的机会还是比较多的，像我们刚才讲到的黄连阿胶汤、（百合病）百合地黄汤、百合知母汤等等好多，还有胡老讲的后世的这个“増液汤”胡老也用，我们自己也在用，临床上面也有体会，用的机会还是挺多的。

李侠学姐提到这个问题，如果引申从理论层面思考，客观的一个见证，历史统计，或者大家在临床当中用的就是比较多的，就是一些偏温热性的药用的比较多，我觉得两点来说：第1条，见证归纳就是这么偏多一点，这个可以体现出我们后世总结的“保胃气，存津液”，比如29条讲的，他没有一开始芍药甘草汤，而先用甘草干姜汤健胃生津液来缓解咽干，而没有用这个养阴的药去解决这个问题，包括好多方证都有姜草枣参等等，这个是健胃生津液这方面的考虑。另外我们不能够排斥这种强壮性的清热药的应用，第2条，就是说虽然相对在方剂数量上少，但是我们在临床当中不能够排斥或者说轻视这一类方证的有效的应用，这一类的好多都体现在阳明病，还有厥阴病的一些方证比较多。当然还有一些合病，像我们桂枝芍药知母汤、二加龙牡都是少阴阳明或者合病太阴，就这么一些情况，合病的情况下也见到了好多，这个不单纯是一个阳明病了，它也合并了阴证的情况等等，就是这种强壮性的清热药在合病阴证的情况下跟一些温热药物的应用等等。

一条是可能反映了我们仲景书当中“保胃气，存津液”这么一个学术的特色吧，但是不能说是为了这种学术特色而怎么，一定是临床见证有这些症候，见到可能绝大多数用温热的机会比较多，这是从实践出发，这一点我想是我们要坚持的；第二呢，就是不排斥这种强壮性的清热药在临床中的应用，不能说它少就忽略它，一方面是单独的应用，像百合地黄汤、黄连阿胶汤等等这些，还有一些是跟温热药应用，在一些方证当中合方应用、在一起应用，像桂枝芍药知母汤、二加龙牡汤应用等等。

问题4：

肖漫江学姐：陶师兄，一直想问，辨方证是尖端，那么辨六经的意义体现在哪里，很困惑。

陶有强师兄：漫江学姐好，您这个问题，我觉得也是大家提得比较多的一个问题，上次跟冯老去南京中医药大学国际经方学院，就是当时黄老师请冯老做一场报告，我做了补充的发言报告，报告结束之后，现场提问，因为时间比较紧张，所以只给了三个名额，有一位师兄就是问的就这个问题，他就说我临床当中就是一步到位辨到方证，我没觉得有辨六经的需要，或者我也不这么辨，然后这个很多师兄也这么说，我临床当中都是一步到位就辨到方证，好像跟辨六经没什么关系，没有必要，好多师兄有这么一个想法。

因为当时在会场上，确实时间比较紧张，我说限于时间，我就问你一个问题，请您认真思考：当一个患者来到你跟前的时候，你辨为小青龙汤方证而没有把它辨为大青龙汤方证的时候，为什么？实际上是你只是熟练了熟悉了。这个在辨方证的过程当中，你很熟悉熟练了，虽然是快速的过了，但是并没有跨越。你辨为小青龙方证，你说他这个外邪里饮，太阳太阴。我们为什么没有把它辨为大青龙汤证，太阳阳明呢？你回头说，你反问自己的时候，就是在你快速的辨证的时候，很自然的是闪过这个，但是你感觉是没有，实际上你并没有跨越，你只是快速的闪过，你可能相对来说，你比较熟一点，你意识到我没有辨六经，那么你反思一下，为什么你不辨另外一个方证？所以辨六经我想是必须的，必要的，辨六经的意义就在于明确病位病性指明方向，为我们接下来选择方证指明方向。

同时，辨六经还有，因为辨方证的鉴别就是同中求异等等。这个是我们辨方证层面一个基本功嘛，也是一个很吃功夫的一点。那么有些方证，我课堂上举过苓桂术甘汤和真武汤，都是外邪里饮，都是水气冲逆，都有很多相似的表现，比如说胸闷心悸，头晕，耳鸣，甚至小便不利等等这一系列的表现。如果单纯从具体方证辨析要点，症候的层面去辨的两个方证的话，有时候很难。但是如果我们从六经层面，上升一个层面来看，这两个方证的话，可能一目了然，苓桂术甘汤方证，它是太阳太阴，那么真武汤方证它是少阴太阴，表证（由阳证）陷入阴证了。

这两个方证，在表证层面有这个阴阳之别，虽然都是外邪里饮，都是太阴病，但是表证不同，一个是偏阳证，一个是偏阴证，从六经层面很好的进行一个鉴别。就是说，辨六经对我们去辨析这个方证，都有很好的这个帮助。

还有比如，像我们鉴别的什么，呕而发热者小柴胡汤主之，那么是不是呕而发热就可以小柴胡汤呢？我想仲景书当中提示，但见一证便是，呕而发热实际上是把最突出的症候作为提示，他一定有别的。那么大黄甘草汤，它是“食已即吐”，他也有这种吐，甚至可能也有发热的情况。当然，他一定还有其它的兼证提示，这应该不是小柴胡汤了，是吧。那么我们刚才举胡老的案例的时候，肠系膜淋巴结核高热这个案例，他也有呕，有腹痛，又有这种情况在发热，那么我们会不会与小柴胡汤呢，不是少阳病了，他是一个太阳太阴合病，而且里急，我们要急则救里治太阴了，我们用附子粳米汤，没用小柴胡汤等等。

所以辨六经对指导我们辨析方证，特别是鉴别方证，首先指明一个方向，其次鉴别方证的时候，特别是疑似点的时候，复杂证型的时候，这个六经的辨证，对指导我们辨方证有特别的帮助。

我一时只想到就先说这两点吧，其实辨六经还有很多意义或者价值。不能因为辨方证是尖端，就忽略了辨六经这个意义。辨六经是第一步，辨方证是第二步，因此胡老讲先辨六经，继辨方证。我们不能省略这个步骤。

问题5：

李雷师兄：就第二个案例分析，上热表现多，下寒表现少，厥阴病为热少寒多，热为半表里之邪郁而生之，可否辨为少阳阳明太阴合病，温里清热，大法没有很大的出入。所以辨厥阴病和少阳阳明太阴少阴合病的异同点主要体现在哪里？？？

陶有强师兄：李雷师兄你问这个问题呢，也是比较多的一个问题，同时呢，也是非常难以明确的一个不好回答，这么一个问题确实需要大家的探讨，特别是关于厥阴病实质这个问题。就是我想问您所提问题的后半部分，辨厥阴病和后面那个就是少阳阳明太阴少阴合病的异同点。你的意思是，后面也是四经合病，少阳阳明太阴少阴合病，是这意思吗？我大概明白你的意思，有一个基本原则，就是在六经合病的时候，如果能够明确了，就是宁少勿多。我们举个例子啊，就是比如说柴胡加龙骨牡蛎汤方证，有时候我们临床当中，这种三阳合病夹饮，有时候辨为了三阳太阴合病，如果在水饮比较明显，加（苓术）等等，热明显加石膏，这个叫三阳太阴，这个已经够多的了，四经合病，这个还是比较多的一个了。那么在临床当中，刚才提到了第二个案例，上热下寒，半表半里证，同时血虚水盛这样的情况，如果厥阴和太阴能够概括就尽量少，就不用加那么多。

问题6：

肖漫江学姐：我再问一个我纠结不清的问题，厥阴病一般来说是上热下寒，那下寒到底是太阴还是少阴？为什么要叫下寒，或者是仅指身体下半身的寒冷呢？

陶有强师兄：是的，上热下寒，我们不能把它等同于这个厥阴病。上热下寒，可以见有很多种情况，包括少阳和太阴合病，那么跟典型的厥阴病确实有不同。

这个厥阴病，我们辨证的时候说的比较多的情况，一般是就柴胡桂枝干姜汤方证和乌梅丸方证而言。这些方证还是以下寒为主。刚才您提到上热多下寒少，实际上它虽然上热的症状表现多，可以有溃疡，可以有唇口干燥，甚至裂纹，可以脸上长痘痘，头上起疖子，背后起疹子、痒，眼睛干涩等等，可以有很多具体的这个临床症候的表现，但是对厥阴病而言，一定是下寒为重，特别是乌梅丸，沉寒痼冷。那么柴胡桂枝干姜汤方证也是，一定下寒为重，非常的明显，它的上热很多情况是一种郁热，是一种虚热。

我个人建议，就是我们大家在探讨这个上热下寒的时候，少阳和太阴合病以及厥阴的情况下，因为厥阴这个问题，我们一直在探讨，所以我想大家就可以结合具体的方证来理解这个厥阴病，或少阳太阴合病，典型的方证来理解，而不要急于就是从理论上来纠结一是一，二是二。我觉得目前呢，有些地方还是探讨说不清。

问题7：

李雷师兄：口干苦舌尖痛，大便不成形，辨为少阳阳明合病与厥阴病的异同？

陶有强师兄：李雷师兄，（病人）口干口苦舌尖痛、大便不成形，这个大便不成形，结合患者的具体病情，是下寒，不是像葛根芩连汤这种里热引起的，它是一种下寒的症候表现，因此它是上热下寒，这是明确的，不会是少阳阳明。这种上热下寒，辨证的时候，我们可能会说是不是有少阳太阴的情况或者厥阴的情况，他不是少阳阳明的情况。

问题8（问题6重申）：

肖漫江学姐：我再问一个我纠结不清的问题，厥阴病一般来讲说是上热下寒，那下寒到底是太阴还是少阴，为什么要叫下寒，或者仅是指身体下半身的寒冷呢？

陶有强师兄：是的，漫江学姐，您提到的问题，上热下寒不能等同于厥阴病，上热下寒可以见于很多种情况。

比如说您提到的少阴这种情况，像我们说的二加龙骨汤方证，我想大家也比较熟悉了，可以有盗汗，有口干、烦热、心悸等表现，也可以有手脚冰凉，特别是下身冷等等，这就是一个少阴阳明，这种下寒，可以偏表。像我们熟悉的柴胡桂枝干姜方证，这种下寒，我们把它归到厥阴病，这个是一个厥阴太阴合病，它偏里一点，它不是一个表阴证。

我建议大家在理论层面、六经层面（理解）病位和病性，它是症候反应的病位和病性，我们讨论的过程中，难免会把它跟解剖层面（的病位和病性）做一个有意无意的混淆，它是具体症候反映的病位病性。因此我建议大家理解这些六经层面概念的时候，要结合具体方证来谈就更好一点，更具体一点。

问题9：

李雷师兄：有一次诊病辨为少阳太阳太阴合病，居然后来反复思考用到了柴胡桂枝干姜汤，又回到了厥阴病的原点，所以才有了这样的困惑和思考。

陶有强师兄：李雷师兄你提这个，我觉得又回到了厥阴病的原点，如果从理论层面，刚才我是这么一个思考。现在在实践当中，我建议结合具体方证来说，这样依托具体症候的反应，非常具体不抽象，这样的六经实实在在，不然脱离临床具体症候来谈，脱离方证我们觉得是很抽象的一个概念。

像临床当中有很多（情况），举个例子，感冒后久咳不愈，很多（时候是）小柴胡加桔梗汤（方证）、小柴胡加陈皮汤（方证），也有很多柴朴汤方证，（它是）表证非常明显，老有咽痒咳嗽，我们说半夏厚朴汤（方证），它是太阳太阴（合病），偏于太阴，但是有可能太阳也比较明显一点，老是不解，出汗、恶风，有很多患者，遇到风吹，空调一吹，风扇一吹，咽痒就咳嗽，实际就是表虚，还是有表证的，那么在这种情况，柴朴汤可以合上桂枝汤，（就是）柴胡桂枝汤合上半夏厚朴汤，这是一个太阳少阳太阴合病，这个我们就不把它叫厥阴病了。

临床当中，我觉得有很多这样的例子，得结合具体方证来说，如果抽象的论述六经，特别是合并病，本身厥阴病还在探讨中，如果论述合并病，厥阴病在不明确的情况下，像我自己在思考，太阳厥阴合病是什么情况，我也没想明白这个问题。关于厥阴病的一些合病和并病，我在编写《胡希恕经方医学》，最近在撰写这方面一些材料，编写教材也参与了一部分，也在思考合并病方面（的问题），所以我们今天讲的，有些是比较常见、常用的，比较明确的，我们就拿出来，跟大家一起分享，有些还存疑待考的，有待大家进一步来探讨，都没有明确的列出来。所以我们今天这个讨论应该是比较具体的，涉及到了很多有待明确的问题。

总结：好，各位师兄，各位学姐，限于时间关系，咱们今晚的这个分享讨论活动就先到这里，大家有问题和体会，都可以跟帖一样后续再发出来，我会及时看，给大家回复，有很多问题，我也要思考，也没想清楚。但是大家一起来探讨，有些问题提出来、汇集出来，至少能明确的就明确了，不明确的，咱们也把它给明确提出来，知道哪些地方不明确，这也是学习的进步，我们还可以整理出来，向老师请教。

关于这个专题我最后再说一句，刚才根据我们几位师兄学姐的提问、探讨，我们关于病位，病位相传的时候，不同病位上的相同病性和不同病性，病证的这种关联性，探讨这么一种状态的。那么这里面关于病位，我们是从症候反应的角度来谈，依据具体症候反应来谈，不被解剖层面所拘束，另外也不要拘束于具体的症候症状，我们还要进一步分析它背后的病机，思考他这个病机，这个病机就是胡老给我们讲的这种御邪的机制，就是在表要怎么办？半表半里怎么办？在里要怎么办？实际这个表里和半表半里某种层面上讲，是针对人体这种御邪机制而言，跟这种解剖没有绝对的联系。

END