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1、不同年龄段小儿的体液量是如何计算的？ 年龄越小，体液占体重比例越大，早产儿的体液含量为85%~100%，像水袋一般，液体占大多数，仅有1%为其他成分。足月新生儿体液含量大约为80%，体液成分基本与成人相似，在出生数日内可能因液体的丢失会略有浓缩，其后恢复；各年龄组特点主要表现在新生儿及婴儿，大儿童与成人相差不大。 2、不同年龄段小儿的体液分布有何特点？ 不同年龄体液分布（占体重比例%）为：体液总量：新生儿80%，1岁70%，2岁至4岁65%，成人即55~65%；细胞外液：新生儿45%，1岁30%，2岁至4岁25%，成人即15~20%；细胞内液：新生儿35%，1岁40%，2岁至4岁40%，成人即40~45%；细胞外液随着年龄增长而减少，细胞内液基本稳定。 新生儿1：出生最初几天，水丢失至体重下降5~10%，2：水需求大，转化率高，3、心血管代偿能力很差，相对交换率高，需求量大，但是绝对值偏小，4、肾脏发育尚未完善。 婴儿期：1、对容量过多耐受性仍差，2、因肝肾功能尚未达到成人水平，因此水电解质调节能力依然较差。 幼儿期：器官功能逐步接近成人。 因此我们主张，若非急诊手术，尽量推迟到1岁后，对液体及麻醉药物的耐受均会提高。 4、小儿围术期输液的目标是什么？ 首先是补充基础代谢量，之后为补充禁食及术中损失的液体量，最终目的为维持正常电解质、水容量及器官灌注和组织氧合。 5、如何从术前评估开始制定小儿补液计划？ 术前对患儿状态进行评估。制定计划包括：术中液体输注速度及预估术中出血量。此外注重禁食时间，并且与季节相关，因夏季患儿哭闹及出汗需要更多液体。 国际禁食标准为术前2小时禁水。术前创伤、肠梗阻、胸腹水、发热、呕吐、腹泻对患儿影响较大，需加强关注。此外还应对患儿进行体格检查：眼球粘膜是否湿润、眼球张力、前卤是否饱满都是判断小儿是否缺水的客观指标。生化检查有助于确定脱水性质：低渗性？等渗性？高渗性？都有助于术中液体选择。 国际标准为：清水2小时（包括含糖清水），母乳4小时，配方奶6小时，固体食物6-8小时。 维持性输液为生理需要量：体重1~10kg为每小时4ml，10~20kg体重小儿为40ml+每小时公斤体重2ml，大于20kg为60ml+每小时公斤体重1ml 如10kg小儿每小时需要量=4*10=40ml/h，15kg小儿每小时水需要量为40+(2*5)=50ml/h,25kg小儿每小时需要量=60+(1*5)=65ml/h 需要注意的特殊情况：1、足月新生儿在出生48h内，需给予10%葡萄糖2~3ml/（kg.h） ；2、大于两公斤的早产儿，液体治疗至少5ml/（kg.h），并每日测体重及电解质 ；3、儿童出现以下情况液体需要加量：发热（体温增加1℃增加10~12%的量），多汗、呼吸急促、代谢亢进、处于温箱或光照治疗的患儿液体蒸发较多，需注意。 补充性的输液：生理需要量*禁食时间，一般要求第一小时补充半量，其余在随后2小时内输完。手术过程中需要补充的输液量为小手术2ml/（kg.h），中等手术4ml/（kg.h），大手术6ml/（kg.h），腹腔大手术和大面积创伤液体损失量可高达15ml/（kg.h），但是，精确的计算往往造成容量不足。以上标准为最低补液量。 术中输液总量=生理需要量+补充量（禁食失液+手术麻醉引起的失液量） 总结经验为:一般小手术（1h内浅表手术）10~20ml/（kg.h）；中等手术（1~2h开腹手术）第1小时：15~25ml/（kg.h），第2小时15~20ml/（kg.h）；大手术（2h以上开胸开腹手术）第1小时：15~25ml/（kg.h），第2小时15~20ml/（kg.h），第3小时：10~15ml/（kg.h），要注意循环监测。以上补液不包括术中出血，夏天应注意因幼儿禁饮时间，出汗和哭闹会加重脱水，注意提前补液。 补充性输液可有林格氏液、生理盐水、电解质含糖溶液、胶体；但是不建议常规输注纯葡萄糖溶液如10%、5%葡萄糖溶液。 对于失血量小于10%血容量时可1:1输注平衡液及胶体；当失血量为10%~14%血容量，特殊患儿可考虑输血，对于10公斤以上（并1岁以上)小儿，如Hct在可接受范围，可输胶体，补充平衡液与失血量之比为3:1，胶体与失血量1:1;对于2小时以上手术，失血量不多也可补充胶体5~10ml/(kg.h)。 最好的胶体为白蛋白，因其有强大的吸收血管外细胞间隙液体的能力，对于保持血管张力、渗透压能力较强。在瑞典，小儿术中的液体除了晶体液均为白蛋白；新生儿慎用人工胶体，除非万不得已，不要使用。 对于纯葡萄糖液，不管是成人还是小儿，都不主张输注；可使用含糖及电解质的液体，对于低体重儿、早产儿、长时间手术患儿，可使用含葡萄糖1~2.5%的含糖液，对于早产儿、尿毒症新生儿、母亲糖尿病、全肠道外营养患儿可使用含2.5~5%的含糖电解质液体；术中已输注葡萄糖液的早产儿和新生儿，术中继续输注含糖液。避免单次推注高渗葡萄糖，注意监测血糖。 新生儿使用含糖电解质液20~25ml/(kg.h)；婴幼儿手术第一小时：含糖电解质液20ml/(kg.h)，手术第二小时：羟乙基淀粉或明胶10ml/kg+含糖电解质液10m/kg，但是人工胶体对于肾功能差的小孩需慎用。 围术期输液的注意事项包括：1、单纯输注生理盐水会引起小儿高氯高钠酸中毒。早年手术室只有生理盐水和5%及10%葡萄糖时，术中小儿常常出现肺水肿和电解质紊乱，甚至到无法下手术台；2、单纯输注葡萄糖液会导致细胞水肿，输注后细胞外电解质浓度较血管内低，水分随着电解质梯度进入细胞内，引起细胞内水肿；3、较大量输注乳酸林格氏液也会出现乳酸性酸中毒；4、新生儿和婴儿要计算术中输注抗生素所用液体量，在用抗生素前后都需用生理盐水20ml冲管；5、抗生素不能与含钙液体混合输注，曾经有个3岁小儿行疝气手术，在给过基础麻醉药后，输注头孢类抗生素时，孩子出现休克，抢救无效，事后鉴定结果是抗生素使用含钙的林格氏液稀释导致的过敏反应。 小儿输液安全范围小，因此计算液量要包括稀释药的量；另外术中如出现尿量减少、心动过速、低血压或末梢灌注不良等血容量不足症状是要积极补充容量治疗，因此监测很重要。 20kg以下小儿要用小儿桶装液体，预防液体输注过多造成的危害，第一次装液量应是根据体重算出的第一个小时的输液量；要密切观察患儿各项指标（小儿血压不能真实反映循环容量，尿量要≥0.5ml/(kg.h)，因在手术刺激较大时，抗利尿激素分泌增多，尤其是神经外科及腹腔镜手术时尿量会减少，术后会逐渐恢复，因此不必强求尿量＞1ml/(kg.h)）；术中密切关注手术情况。 围术期输液监测要点：1、首先注意发挥每一位医生的感官，用眼睛、手去感觉孩子，抚摸孩子是否发烧等等可能达到监护仪无法达到的效果；2、前卤饱满度、皮肤弹性、黏膜湿润度、尿量都是需要注意的可观指标；3、收缩压、cvp等。应做到评估、治疗、监测、再评估的循环。 血液保护 血容量：早产儿：90~100ml/kg，足月新生儿80~90ml/kg；小于1岁：75~80ml/kg；1~6岁70~75ml/kg；大于6岁和成人接近：65~70ml/kg。 血红蛋白：早产儿：130~200g/L；足月新生儿因血液浓缩150~230g/L；小于1岁110~180g/L；1~6岁：120~140g/L；大于6岁和成人：120~160g/L。 评估失血量，包括以下方法：1、Hct、Hb、纱布称量法（可事先称量所在医院1块纱布湿透后是多少毫升），2、使用小型吸引瓶，3、心动过速、毛细血管再充盈时间、中心外周温度差增大时均应警惕失血过多，4、可能存在的体腔内积血、诊断性抽血检查应限制抽血量。 对于小儿是否需要术前补充血液，首先需要知道Hb下限，对于一般小儿择期手术，Hb＞100g/L，新生儿Hb＞140g/L。对于贫血患儿需急诊手术可在术前或手术同时输注浓缩红细胞（4ml/kg浓缩红细胞可提高血红蛋白10g/L，成人也是如此），预计术中出血大于10%血容量或低血容量者术前应备血，预置中心静脉导管。 输异体血的主要危害为丙肝：感染率4~27.9%，以及艾滋传染机率。因此如果出血在可控范围内，尽量少输血，输一次异体血等同于一次异体器官移植，在数日内对免疫系统伤害较大。 血液保护在小儿更为重要，因其人生路漫漫，传染病危害更大。 血液保护基础包括减少出血、成分输血，需要什么用什么，合理的血液稀释，血液代用品的使用，自家献血，自体回收输血。 自体血液回输可缓解血源紧张，避免血液传播的疾病，避免异体血的免疫反应，避免异体输血的差错事故。 自身输血的种包括贮存式自身输血，急性等容性血液稀释，高容性血液稀释，回收式自身输血，其中等容性及高容性血液稀释在婴幼儿不适用。 贮存式自身输血：术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用，但需要在术前3~7天进行采血，时间较长，所以延长住院时间，家长不易接受。适应症：一般情况好、择期大手术，严重输血反应史，稀有血型，边远地区；不足之处：患儿在术前长时间等待，给家庭带来不便和麻烦。 术中自体血液回输是“血液保护”的重要内容之一，就是要将术中失去的血尽可能收回来，以减少异体输血。最好的血即自体血。 小儿术中自体血回输的应用范围：外伤出血：大血管损伤、脾脏破裂、脊柱外伤，心脏、大血管手术等预计出血达20%需备用。 目前小儿术中自体血液回输多用于小儿骨科、神经外科及心血管外科，婴幼儿都可使用。 术中血液回收禁忌：血液流出血管外超6小时，怀疑血液被细菌、粪便或消毒液污染，血液严重溶血。 课程小总结： 1、注意小儿术前已存在的缺水：禁水时间、脱水情况； 2、半小时之内的健康小儿手术维持液，可用任何一种电解质液； 3、肠梗阻急诊手术术前已经严重失水，术中必须积极补液，肠梗阻小儿手术输液量可达到50ml/(kg.h)，笔者曾经有过一例新生儿肠梗阻手术麻醉中较高输液量的麻醉经验，患儿3天，3kg左右，小儿奄奄一息，经过手术室1个小时160ml含糖电解质液的输注，手术结束无肺水肿，并顺利气管拔管，安返病房，但术中需加强监测； 4、注意小儿术中失血及血液保护； 5、积极开展自体血液回输技术。 |
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