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花落草齐生，莺飞蝶双戏。 空堂坐相忆，酌茗聊代醉。 ——节录《清明即事》唐. 孟浩然 在清明假期前的最后一天，何建行院长带领胸外科的同事们聚集在李迎汉院长的铜像前，给老院长敬献鲜花。李迎汉院长是广州医科大学附属第一医院胸外科的创始人。 图1. 何建行教授带领同事给李迎汉院长铜像献花 前人栽树，后人乘凉。 有传承，才能发展。 如此的空间才不仅仅只是工作的场所，更是精神归属的殿堂。 应允人约，假期要完成《肺移植中重建的若干方法》，转回技术方面的话题。 肺移植是系统工程。就这个系统工程的外科部分而言，供体肺的评估与保护，供体肺的获取与修剪，以及供体肺的植入是肺移植外科医生主要面对的问题。这三个环节都很重要，但如果三个环节一定要做个比较，那么供体肺的植入可以比喻为临门一脚，前面的外科准备工作都是铺垫。今天主要对植入的技术方法做一个小总结。 说起肺移植，必须要提Dr. Joel Cooper与加拿大多伦多总医院（TGH）。1983年，世界上第一例成功的临床肺移植由Dr. Cooper带领的肺移植组在多伦多总医院顺利实施。 这个病例发表在新英格兰杂志，是肺移植的里程碑。 顺便要提一下，还是Cooper教授采用牛心包补片解决了肺气肿患者肺切缘漏气这一技术难题后，肺减容术才重现焕发出青春。找时间，我们再比划比划一下肺减容术的一些技术细节啊，今天就一笔带过了。 图2. 发表于NEJM的里程碑文章 图3. TGH肺移植组初始成员，后排左起分别为Dr. Thomas R.J. Todd, Dr. Joel Cooper Dr. G. Alexander Patterson，前排坐者为 Dr. Griffith Pearson 图4. 当年肺移植组时隔30年的聚会。左起为 Drs. ThomasTodd, Joel Cooper, Alec Patterson 和Griff Pearson (坐者)与TGH现任胸外科主任Dr. Shaf Keshavjee合影 时光荏苒，2013年，TGH庆祝肺移植成功30年，当年才俊再聚首！ 每每我看到这两张照片，总是忍不住热泪盈眶！不知道有意无意，照片四位前辈的位置，30年后仍如当年，有温度的照片啊！ 浮云一别后，流水三十年, 欢情依旧鬓已斑。 晴川如故，草木荣枯, 逝者如斯夫！ 最后加一句，与诸君共勉：时不我待！ 概述 继续重建的话题。在TGH最初的重建方法中，支气管重建的方式如下图所示。这是接触过肺移植的外科医生都非常熟悉的图，以笔者实地所见，此图确实是非常地真实再现，而不仅仅只是示意图： 图5. TGH的支气管重建方法 支气管吻合技术细节：
肺动脉重建的方式如下图所示： 图6. TGH的肺动脉重建方法 技术细节：
注意喔，这张图中描绘的吻合位置是肺动脉第一分支以远。实际上，肺动脉的吻合位置需要根据实际情况来确定，要保证，不狭窄，不扭曲，不成角，不撕裂，不抛弃，不放弃，喔，出戏了 左心房重建的方式如下图所示： 图7. TGH的左房袖重建方法 技术细节：
重建的顺序一般是主支气管，肺动脉，最后是左房袖。 笔者常常会遇到这样的问题，什么样的供体缝起来容易？抛去手术体位带来的影响，答案是大小匹配（size match）的供体容易缝合。 那么，就有接下来的问题了，如果大小匹配不佳，要注意什么？ 第一：支气管总是够的，不必担心，因为首先缝合嘛，但是，供-受体支气管修剪的长度可能会影响心房袖的缝合，这个是常常被忽视的。 第二：肺动脉也总是够的，因为取材足够嘛（除非在修剪的时候搞出了神来之剪） 第三：心房袖，不一定总是足够的。比如当心肺同时获取时，左心房袖，特别是右侧肺的左心房袖，能分给供体肺的袖口组织有限，若size match 不佳如小供体肺大受体胸腔，则有可能缝合困难，所以一定要有后招来预备处理，否则铁索横江，不上不下，狼狈啊。 支气管重建 提到了大小匹配与修剪的问题，那么，供体与受体的支气管该从哪里断离？ 从供体的血运来看，因为供体肺是完全离断的，虽然再植入，其血供短时间内并非由受体提供，而需要肺动脉与肺体循环之间的交通支逆流而上滋养，故而留下的主支气管宜短，此亦是肺移植支气管吻合口强调组织包埋的缘故。而对比普通胸外科手术，同样是气道的吻合，胸腔镜下的支气管袖切，或者胸腔镜下气管节段切除重建，乃至胸腔镜tubeless隆凸重建，笔者基本不进行气道吻合口的包埋，也很少需要专门顾及血运问题。 通常而言，供体支气管在距离第二隆凸（上叶开口）1-2软骨环的地方断离。 瑞士苏黎世大学的 Walter Weder 教授2008年发表在欧洲心胸外科杂志的文章，提出他的断离方式。好文共赏析： 图8. Weder教授的文章 在Weder 教授的文章中，他认为支气管离断平面应该尽可能地接近上叶支气管，不要太多游离支气管周围组织，在其文章的示意图中，灰色区域是缺血的危险区（貌似也是在1-2软骨环的范围内）。在他的文章中，他采用的缝线是吸收线。
图9. Weder教授建议的供体支气管截断平面 Weder教授其中心肺移植支气管吻合口的状况见下表，诸君可参考。
图10. Weder教授文章中的相关数据 在2011年的另外一篇文章中，作者也认为供体支气管的截断应该尽可能地接近第二隆凸，技术细节小总结见下图。有兴趣可以找到原文慢慢咀嚼。
图11. 参考文献2 修剪尽可能地接近上叶支气管，缺血的风险小了，因此更加不容易出现吻合口瘘，但另外一方面，如果出现吻合口狭窄，若需要放置支架，则也更加不容易。此外，在Weder 教授文章的图示也可以看出来，越接近上叶地截断支气管，其支气管断端的周长也越长，因此相应地如何与受体的支气管管径匹配，需要术者临场定夺。还有，支气管截得越短，意味着肺是上提的，此时最下方的肺静脉心房袖够不够长或者有没有补救方案，术者也要心中有数。 顺便说个题外话，如存在大小不匹配的问题，供受体的支气管不是大对小就是小对大，支气管镜下看到吻合口，不能见到吻合口远端的支气管腔小了就诊断狭窄，图中A与B都不是狭窄而是供受体不匹配，而C才是吻合口狭窄。
图12. 大小不匹配时支气管吻合处的类型示意图 裁剪完毕后，具体到吻合针法，膜部基本上都是采用连续缝合。软骨部则缝合方法多种多样：
下面的这篇文章介绍了改良的望远镜式缝合方法，可供参考。
图13.改良的支气管望远镜套入式缝合法 望远镜式套入缝合方法不容易发生吻合口瘘，但更容易发生狭窄。左图是传统的望远镜式套入缝合方法，针法实际上是水平褥式（U形缝合）。在该文中，作者认为传统的望远镜式套入缝合方法在结合部会有部分软骨片（箭头处）垂下而影响管腔管径及排痰，于是将部分水平褥式针法改为垂直褥式针法，跨过软骨片，拉紧打结后即可解决软骨片下垂的问题。 采用哪种缝合方法好呢？这个问题比较难回答，燕子坞的秘籍与藏经阁的拳谱哪个更好？乔峰好像基本上只用降龙十八掌。练得好才是最关键的。 就参观所见而言，笔者2015年在多伦多总医院学习的时候，他们的肺移植支气管吻合还是膜部连续，软骨单纯间断，有的术者甚至吻合口也并不包埋。 笔者所在的中心，以及笔者参观国内年肺移植例数超过50例的中心，则多采用连续缝合。 肺动脉的重建 肺动脉的重建，缝线多采用5-0或4-0 prolene线，针法多是连续缝合，变化不多。重点是要保证后壁的缝合绝对可靠。具体缝合的时候，可以将供-受体的肺动脉裁剪到合适长度，对位牵拉后，然后采用连续单纯的方式实施吻合，如图A所示。也可以将供-受体的肺动脉稍作裁剪，然后采用连续垂直褥式的针法，将肺动脉吻合在合适的长度，如图B所示。图B的缝合方式相当于给吻合口增加了厚度（垫片），不容易漏血，而且血管内膜直接相对，腔壁光滑，只是缝合起来稍微麻烦一些。
图14. 肺动脉壁不同的缝合法 肺静脉心房袖 肺静脉心房袖的重建，缝线多采用4-0 prolene线，针法采用连续缝合。TGH初始采用的缝合针法是连续单纯缝合法，后来他们对此缝合方法进行了改进，改变为水平褥式连续缝合。他们认为此方法内膜对合光滑，而且不容易漏血。不多说，外科医师，上图就明明白白了。
图15. TGH改进后的心房袖缝合法 肺静脉心房袖的缝合，心房组织厚实，大针粗线但缝无妨。 需要注意的事情，受体方面，重点要在不影响心跳的情况下保证阻断足够的心房侧壁，肺静脉远端多留少留，只要是在心包外离断，基本上都是足够长了。如下图所示，对于肺静脉的平面而言，D点是最低处，如果在E平面阻断心房侧壁对于D点都已经是足够的，静脉切断的平面在C点出已经足够，太靠远端如A,B点则徒增长度，并无必要。供体方面，则主要是长度是否足够。
图16. 左心房袖的阻断及肺静脉断离平面 左房袖肉厚孔大，理论上缝合应该最为简单。实际上也的确最简单——如果供体心房袖长度足够的话。 临床真实的情况是，临床实际中，吻合过程中遇到问题最多的就是心房袖的吻合。究其原因，最主要还是因为供体肺的心房组织长度不足，特别当供体体型小，左心房本身就不大却又要与心脏获取组分割左房，而受体又体型又偏大的时候，那就真是屋漏偏逢连夜雨了。如何保证心脏获取组与肺脏获取组两边都皆大欢喜呢？初学者可以参考另外一篇文章（供体心-肺分离操作图解），通篇干货，图文并茂，诚意满满，实乃居家工作学习必备之良品
图17. 供体心肺的分离 日本学者Takahiro Oto 总结了不同的类型的心房袖不足状况，看了这篇文章，第一感觉真是好文章，细致，认真，第二感觉同是天涯苦命人，遇到过这么多的苦事情，肺移植医师不容易啊！ 还是不多说，外科医生，上图就明明白白了。修补的材料，可以用供体的心包，实际上也可以用供体主动脉。
图18. 不同类型的心房袖不足状况 详细的文章，可以参看：
图19. Takahiro Oto的文章 Takahiro Oto文章中的解决方案，主要还是凑与补，而对于心房袖不足的情况，美国斯坦福大学的学者William M. Yarbrough则提供了新的思路，挺有意思。先上文章，以备详查。
图20. William M. Yarbrough 的文章 然后关键还是图，外科医生嘛！
图21. William M. Yarbrough 的解决方案 William M. Yarbrough的解决方案就干脆不理会残留静脉的状况了，长度短就短吧，上下两条静脉断就断吧，直接就利用供体的心包与受体的心房袖进行吻合，相当于给静脉戴了一个外套。思路清奇！此时必须有掌声！ 这个解决思路也提醒移植组的团队，供肺的修剪者与主导者，都必须对供体-受体大小匹配有预判，不要在修剪阶段就断了一种解决之道。 最后顺手画的一张图是用来说明缝前壁的时候，不小心缝到了后壁会如何？俩小圆的周长和与大圆相同，面积和则小于大圆，因此缝到后壁，必然会导致吻合口的面积减少，浪费了大好心房组织。然而，so what！吻合口的面积减少并不意味着上下肺静脉回流的障碍。吻合的时候，最容易钩到后壁的是最后几针，此几针通常在吻合缘的中部，此时即使钩住后壁，两个小圆的面积也还是比上下肺静脉的面积要大的，不至于导致回流障碍。问我连续缝到后壁该如何？没办法，一个字，拆！
图22. 缝到后壁的示意图 技术问题说完了， 字行文尾处，坐看月明时。 最后说一个今天的小故事： “爸爸，明天你也要去拜（清明）吗？ 是啊。 那拜谁啊？ 妈妈的爷爷奶奶啊，爸爸也要一起去拜的 喔。不过我没见过他们，我更喜欢拜爸爸妈妈。 好吧。。。” 四月份的日子—— 夜阑静，有谁共鸣？ 成长中的故事，尴尬终究会变成回忆中挂在嘴角的微笑。 致敬那些引领我们的前辈们， 感激那些一道努力的兄弟们， 祝福那些成长中的孩子们！ 作者简介：徐鑫 |
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