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二尖瓣反流（MR）的治疗经历了传统外科胸骨正中切口手术和微创小切口手术治疗的时代，目前已迎来了经导管介入治疗时代，并且二尖瓣反流介入治疗技术已成为介入心脏病学最热门的几个研究方向之一。2019年4月12日，第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC）期间，复旦大学附属中山医院葛均波院士，为与会专家系统介绍了当前二尖瓣反流介入治疗的最新进展。 经导管二尖瓣反流介入治疗 经导管二尖瓣反流介入治疗分为经导管二尖瓣修复（TMVr）及经导管二尖瓣置换术（TMVR）。去年发表的COAPT研究结果进一步证实了经导管二尖瓣修复术对MR患者优异的治疗效果。经导管二尖瓣修复术主要分为四个方面：1. 缘对缘修复技术；2. 瓣环成形术；3. 腱索植入术；4. 复合技术。 缘对缘修复技术进展 MitraClip作为国内外唯一上市销售的二尖瓣介入治疗器械，目前在全球已经开展了70,000余例，并且获得2012年欧洲瓣膜指南、2014及2017年美国瓣膜指南推荐。STS/ACC TVT注册研究结果、EVEREST Ⅱ研究五年随访结果显示了其治疗的有效性，患者生存率不劣于外科手术。COAPT研究结果显示，MitraClip修复二尖瓣反流患者后，患者心衰情况大大改善，并且显著降低了二尖瓣反流患者的全因死亡。第一代MitraClip在二尖瓣的抓取上存在一定的困难，但新一代MitraClip-NTR及MitraClip-XTR大大改善了对二尖瓣的抓取，尤其是对二尖瓣反流严重患者的二尖瓣抓取的成功率。 PASCAL经导管二尖瓣修复系统原理与MitraClip相似，但其设计中加入了用于填充反流喷射区域的垫片，并且夹合臂更宽、更长，且可以两边分别夹合，因此适用解剖范围可能更广，适应证可能更多；然而，该器械夹合臂更宽、更长，二尖瓣狭窄的可能性也会明显增加。PASCAL的FIH研究纳入29例严重二尖瓣反流的患者，其器械植入成功率较高，院内结果显示仅一例患者发生院内死亡。 ValveClamp作为我国自主研发的经导管二尖瓣修复系统，经心尖部进入，有更大的瓣膜捕获空间，更为广泛的适应证；并且ValveClamp系统手术操作更加简便，输送系统更小，手术操作时间更少，可能是全球最简单的经导管二尖瓣修复系统。目前ValveClamp系统已开展FIM研究，目前纳入12例严重二尖瓣反流患者，平均器械植入准备时间为70 min左右，器械植入时间为28 min左右，器械植入成功率为100%。术后30天随访结果显示，所有患者MR≤1级。 瓣环成形术进展 Cardioband 器械是一种瓣膜成形环，缩小瓣环的形状来减少反流。Cardioband 器械已进行了两百余例手术，仅仅对于功能性二尖瓣反流（FMR）有效；CE mark研究入选 61 例患者，装置植入成功率为 85.2%。 Mitralign是一种经股动脉二尖瓣环环缩技术，其FIM研究显示 Mitralign治疗FMR是可行的，但装置植入成功率仅为70%，6个月时的有效率相对较低（50%）。目前，Mitralign已主要转向三尖瓣反流治疗。 ARTO系统通过细绳将置于心房左侧外壁的心大静脉垫片及房间隔封堵器连接在一起，以缩短瓣环。但这个技术在操作过程中存在一定难度。初始研究共纳入45例继发性MR≥2级患者，器械植入成功率为100%，术后30天内出现2例不良事件，术后30天随访MR等级显示，40.5%的患者为1级，35.7%的患者为2级。也表明了ARTO 经导管二尖瓣修复系统的安全性及可行性。 腱索植入术进展 NeoChord原理是将人工腱索经心尖途径送入左室，一端连接左室心肌，另一端连接二尖瓣，形成人工腱索，从而改善 MR 程度。从目前研究数据来看，其对单纯后叶P2脱垂（Type A）的效果较好，并且于2012年通过CE认证。 Harppon同样是经心尖途径人工腱索植入技术，针对严重二尖瓣反流的患者，最初的研究入选43例单纯后叶P2脱垂（Type A）的外科手术低危患者，并发症发生率较低，技术成功率为95%，术后30天有效率为93%，同样有效减少了患者二尖瓣反流的严重程度。 MitralStitch经心尖途径，既可以实现单纯人工腱索植入术，又可以完成二尖瓣缘对缘修复术，术中主要通过TEE进行指导。目前已开始进行FIM研究，现已纳入10例严重二尖瓣反流患者，平均手术时间为30 min左右，术后30天随访结果显示患者二尖瓣反流程度显著改善，MR等级均在2级以下，手术成功率及器械植入成功率均为100%。 复合技术进展 多种修复技术联合应用可能会提高患者远期预后，瓣环环缩是许多外科二尖瓣修复的基础术式，可以提高成功率，延长无反流生存时间；缘对缘修复，可修复大部分病变，但远期结果稍差。两种术式联用已成为外科二尖瓣修复标准术式，已得到大量证据支持。二者联用将提高手术成功率及远期效果，并在适应证上覆盖大部分患者。 经导管二尖瓣置换术进展 经导管二尖瓣置换（transcatheter mitral valvereplacemen，TMVR）是目前竞争最激烈的方向，目前有多种TMVR器械正在研发中，但仍未有一个较为良好的结果。主要是因为二尖瓣植入瓣环难以固定；其次，瓣环大小难以确定；最后，不同的病因可能需要不同的治疗策略。所以经导管二尖瓣置换术仍有待进一步发展。 总 结 针对不同的患者，经导管二尖瓣反流修复及经导管二尖瓣反流置换所取得的效果不同，对于退行性二尖瓣反流（DMR）与功能性二尖瓣反流（FMR）患者的治疗策略也不尽相同。对于DMR患者，经导管二尖瓣修复可能是更好的选择。对于FMR患者，则是目前竞争相对激烈的领域，经导管二尖瓣修复（TMVr）效果较差，而经导管二尖瓣置换（TMVR）可能影响患者心功能；COAPT研究结果的发布则为TMVr治疗FMR患者，改善患者预后及生活质量提供了有利的证据，为经导管二尖瓣反流介入治疗的未来提供了一个新的选择。 |
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