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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2019年4期435-437页 作者：李霞，黄文倩，陈婷婷，袁航，张玉敏，张远丽，石比伯，张师前 作者单位：山东大学齐鲁医院妇产科，山东 济南 250012 通讯作者：张师前，电子信箱：r370112@126.com 自宫颈癌筛查措施普及以来，美国宫颈癌的死亡率已大幅度降低，由2002年的2.8/10万降至2015年的2.3/10万，宫颈癌筛查现已成为提升妇科肿瘤早诊率、降低死亡率的根本途径。旨在确保所有适龄女性得到充分筛查，2018年美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force，USPSTF）颁布了新版宫颈癌筛查指南，用以替代2012年的临床实践指南。新版指南在原指南的基础上详细介绍了筛查的年龄区间、最佳间隔时间、不同筛查策略的有效性及利弊，并首次明确单纯HPV检测或细胞学筛查可作为常规巴氏涂片的替代方法。本文就该指南推荐意见进行简要解读，以期对广大医务工作者有所指引。  该指南适用于大多数女性且不考虑性生活史，但以下3种情况应除外：（1）既往或当前已被确诊为高级别癌前病变或宫颈癌者。（2）宫腔暴露于己烯雌酚者。（3）免疫系统受损者（如艾滋病毒感染）。基于缺乏对残疾妇女、同性恋者、变性者的筛查数据，推荐该类患者应接受个性化筛查。 2.1 小于21岁 USPSTF指南推荐，年龄小于21岁的女性无论有无性生活史，均不建议常规筛查。主要理论依据为：（1）此年龄段罹患宫颈癌非常少见。（2）即使有高危型人乳头瘤病毒（hrHPV）感染，涉及细胞学转归远远不足以致病。（3）过度干预或可涉及不良妊娠结局（宫颈机能不全导致的流产、早产等）。尽管指南如此推荐，但在临床实际诊疗中，应强调高危人群的甄别，特别是对具有高危因素（性生活早、性伴侣多、既往多次流产史、不良生活习惯等）、伴有临床症状者（接触性阴道流血等），我们依然建议常规筛查，即使年龄小于21岁。 2.2 21～29岁 21～29岁可每3年行1次单纯宫颈细胞学筛查。鉴于此年龄段一过性hrHPV感染率较高，21岁初筛者可只涉及宫颈细胞学。本指南并未对hrHPV筛查的适宜年龄做出推荐，研究发现以25岁及30岁为筛查截点时二者的生存期无差异，但25岁开始hrHPV筛查，可极大增加阴道镜转诊率（每1000名接受筛查的女性中，阴道镜检查增加近400例）。 2.3 30～65岁 USPSTF建议30～65岁的女性可每3年行1次单纯宫颈细胞学筛查，每5年行1次单纯hrHPV检测，或每5年进行1次hrHPV联合宫颈细胞学筛查，基于随机对照试验、观察性研究模型发现，高于上述推荐更频繁地筛查并不能额外获益，反而显著增加筛查次数和阴道镜转诊率。 2.4 65岁以上 2.4.1 既往充分筛查 目前尚无针对65岁以上女性筛查的专项研究，所以尚无证据直接判读筛查最佳截止年龄。对既往接受常规筛查的老年女性，细胞学筛查发现典型鳞状上皮细胞内瘤变的概率并不大。USPSTF基于老年女性宫颈癌的发病率及发病模式，将充分筛查定义为：停止筛查的10年内连续3次宫颈细胞学阴性或连续2次联合筛查阴性，最近一次筛查在5年之内。该指南建议65岁以上既往接受充分筛查且无宫颈癌高危因素者无需再常规筛查。国内外现状是65岁之前筛查比例就逐渐降低，结果导致13%的女性未接受充分筛查，医疗条件欠发达区域可达37.1%。凯撒医疗中心最新研究发现，65岁以上浸润性宫颈癌多发于提早结束筛查者，所以临床工作中我们要严格把握“充分筛查”这一标准。 2.4.2 既往未行充分筛查者 USPSTF建议即使年龄大于65岁，既往未接受充分筛查且合并宫颈癌高危因素（高级别癌前病变或宫颈癌病史；宫腔暴露于己烯雌酚；免疫系统受损）者需进行规范的筛查。 4项随机对照试验比较了单纯hrHPV筛查、hrHPV联合细胞学筛查与单纯细胞学筛查，一致地发现单纯hrHPV筛查、hrHPV联合细胞学筛查，CIN3+的检出率最高，继之伴随而来的是高假阳性率及高比例阴道镜转诊率，甚至过度干预所带来一系列的并发症，在育龄期女性尤为严重。基于真实世界观察，指南只可作为引领临床医师决策时的参考，需权衡利弊，综合考虑，以达到个性化筛查。 4.1 疫苗接种者 美国疾病预防与控制中心及免疫实践咨询委员会建议常规接种HPV疫苗。9～14岁可接种2剂疫苗。15～26岁需接种3剂疫苗。HPV疫苗对高级别癌前病变和宫颈癌的总体影响尚不清楚，当前缺乏长期保护率的数据。因此，接种疫苗并不是减少筛查频率的依据。故本指南建议接受过疫苗接种的妇女应继续按照建议进行筛查，直到获得其他证据为止。 4.2 子宫切除术 两项大型研究证实，子宫切除术后发生细胞学异常的风险较低，USPSTF建议对子宫上皮内瘤变及宫颈癌之外的原因行子宫切除术、宫颈切除术女性不再行常规筛查。 不同区域宫颈癌发病率及死亡率差异较大，非裔美籍妇女中，宫颈癌的总死亡率为10.1/10万，为白人妇女的2倍多，尽管两者筛查比例相似，但非裔美籍妇女死亡率较高，除种族、肿瘤类型、地理因素外，经济状况也被认为与宫颈癌发病率及死亡率有关。 美国癌症学会/美国阴道镜和宫颈病理学会/美国阴道镜和宫颈病理学会（ACS/ASCCP/ASCP）建议：宫颈癌筛查应从21岁开始，年龄 < 21岁女性，无论是否有性生活或其他危险因素均不应筛查；21～29岁的女性每3年行1次单纯细胞学筛查（宫颈细胞学检查或巴氏涂片）； 30～65岁的女性应每5年行1次联合筛查，或每3年进行1次单纯细胞学筛查。合并宫颈癌高危因素者（即有宫颈癌病史、免疫系统受损或接触己烯雌酚的女性）应适当增加筛查频率。合并CIN 2+者应该在筛查结果转阴后继续筛查20年，即使年龄超过65岁。美国阴道镜和宫颈病理学会和妇科肿瘤学会（SGO）2015年临床指南建议：应从25岁开始行HPV筛查，且可作为单纯细胞学筛查或联合筛查的替代方案。美国家庭医生学会关于宫颈癌筛查的指导方针与USPSTF相一致，此处不再赘述。 宫颈癌为女性四大恶性肿瘤之一，发病率仅次于乳腺癌，近年来发病日趋年轻化，可严重影响女性身心健康，现已成为全球性公共卫生问题。但值得庆幸的是病因较为明确，可防可治，为宫颈癌早期诊治创造了先决条件。1941年Papanicolaou首创巴氏涂片用于宫颈癌筛查，据世界癌症中心（IARC）统计，随着该筛查手段的持续应用，西方国家浸润性宫颈癌发病率下降明显，1951年该技术被引入我国，初筛效果显著，但随着时间推移，其运用局限性日益显著，故以宫颈细胞学联合HPV的两项筛查策略应运而生。2009年卫生部、财政部、全国妇联决定将宫颈癌列入我国“两癌筛查”项目，全国开始对农村妇女实施宫颈癌筛查。回顾这9年来，国家的宫颈癌筛查工作成果显著，宫颈癌发病率及死亡率明显降低。2018年10月国家统计局发布《中国妇女发展纲要（2011—2020年）》统计监测报告，许多地区在陆续将乳腺癌、宫颈癌免费筛查范围从农村妇女扩大至城市适龄妇女，并定期免费进行妇科疾病检查，全面普及妇女健康常识。2017年妇女病率为24.2%，比2010年降低了4.6个百分点。我们须坚持指南只可作为指导，不可替代临床决策，临床诊断及治疗需要权衡利弊，综合考虑，做到个性化。 2016年7月18日，英国葛兰素史克公司宣布，其2价疫苗获得美国食品药品监督管理局（FDA）的上市许可，成为中国大陆首个获批的预防宫颈癌的HPV疫苗。这对于我国的HPV疫苗之路是一个非常重要的里程碑，意味着经过10余年的努力，中国进入HPV疫苗预防的时代，如果女性能在首次性行为之前接受HPV疫苗注射，会使宫颈癌及其癌前病变发生率明显降低。有鉴于此，广泛普及适龄人群疫苗接种意识，由二级预防前转移到一级预防，必将有力推动宫颈癌防治工作的阶段性胜利。 2018年9月WHO提出全球宫颈癌的防控愿景：创造一个没有宫颈癌的世界！然而，结合我国当前现状，人们对HPV疫苗接种、宫颈癌筛查意识并不强，医务人员应担当卫生知识宣教和倡导民众健康性生活的传播者，医患共同参与确保“一级预防”“二级预防”并重，期待宫颈癌或可成为我国第一个被消灭的肿瘤。（参考文献略）  |
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