|
风湿性心脏瓣膜病和老年性心脏瓣膜退行性变患者，一旦出现严重瓣膜狭窄或反流，最终都需要接受瓣膜修复、成形或置换手术。 现有的植入瓣膜包括双叶瓣、倾斜式碟瓣、带支架猪心包生物瓣、无支架猪心包生物瓣、同种异体移植瓣以及自体移植瓣。 几乎所有置换的瓣膜相对于自体瓣膜，均有因设计而造成的梗阻。瓣膜梗阻的程度因瓣膜的型号和尺寸而异。因此，在血流动力学上存在梗阻时，很难鉴别究竟是由于人工瓣膜设计造成的梗阻，还是人工瓣膜病变过程造成的轻微梗阻，或是人工瓣膜与患者不匹配造成的梗阻。 大多数机械瓣膜和许多生物瓣膜都存在轻微或轻度反流。这种“生理性”反流的特点与人工瓣膜的设计工艺有关。“生理性”反流的特点：反流持续时间短，彩色血流色彩单一。 由于人工瓣膜的声影与伪像，应用超声波探测人工瓣膜，尤其探查人工瓣膜反流，会相当困难。全面的经胸超声心动图检查应当多角度地转动探头并采用离轴非标准切面进行观察。经食管超声心动图在评价人工瓣膜结构及相关并发症时更准确。 瓣膜置换术后，超声心动图评价应包括：心腔大小、左室心肌厚度和心肌质量以及左室收缩和舒张功能。对主动脉瓣置换术后，应测量主动脉根部及升主动脉内径。尤其应该注意以下几点： 1. 人工瓣膜活动部分的启闭运动。 2. 瓣叶是否存在钙化以及瓣环、瓣阀、瓣叶、支架或瓣笼表面是否存在异常的回声强度。 3. 评价缝合环的形态：仔细观察其与自体瓣环之间是否存在分离以及其在整个心动周期是否发生异常摆动。 瓣膜的轻度增厚常常是生物瓣早期功能障碍的第一征象，也是需要严密随访患者的信号。 对于人工主动脉瓣，瓣膜的摆动往往提示人工瓣环与周围组织撕脱。 但对于人工二尖瓣术中可能保留了部分后叶或前、后叶组织，使人工瓣膜的活动度增加，但这种情况下不会出现反流，从而可以与瓣环撕脱相鉴别。 无支架瓣膜植入术后，并发的血肿或水肿会使得主动脉根部较正常增厚一些，可能会被误认为瓣周脓肿，通常这个现象在术后3-6个月内消失。 无论患者是否有感染心内膜炎的病史，都应仔细检查人工瓣膜瓣环或缝合环周围是否有脓肿形成。 当瓣膜的EOA（有效瓣口面积）相当于个体的体表面积过小时，PPM（人工瓣膜-患者不匹配）现象就会发生，导致术后瓣膜的跨瓣压差异常升高。 对于人工主动脉瓣，多普勒测量数据包括：峰值流速、平均压差、VTI、DTI和EOA。 对于人工二尖瓣及三尖瓣，测量数据包括峰值流速、平均压差、VTI和压差降半时间，并需要记录心率。压差降半时间的公式并不适于估测人工瓣膜的瓣口面积，只有出现中重度的狭窄（瓣口面积＜1.5cm2），这一公式才适用。而在瓣口面积较大时，压差降半时间反映的是房室的负荷和顺应性，与瓣口面积无关。 病理性人工瓣膜反流： 1瓣周漏：存在于人工瓣缝合环与周围瓣环组织之间的反流，多由于手术中瓣周组织切除过多或瓣周组织薄弱，或缝线腐化、断裂，或缝合欠妥、欠均匀，或由于人工瓣膜与瓣环不匹配，继发于感染性心内膜炎尤其常见。 彩色多普勒特点： ⑴ 反流常起源于缝合环之外，而不是穿过瓣膜本身。 ⑵ 虽不能确定反流起源于缝合环之外，但明显不是通过前向血流所经过的途径。 ⑶ 反流束近端加速区位于人工瓣之外。 通过瓣周反流占瓣膜缝环的圆周比例可以大致判断反流的严重程度。 2跨瓣反流：常见于生物瓣置入和主动脉瓣自身移植，病变原因多为瓣叶撕裂和连枷，或是瓣叶增厚、皱缩、机械瓣运动失常等。 跨瓣性反流有时是中央性的，但多数为偏心性，并沿邻近左房壁走行，因而空间分布常难以显示，其容量难以确定。超声心动图可以确定生物瓣撕裂或连枷瓣的存在。 手术后，任何反流分级达到中度或重度的都需要立即手术纠正。 人工瓣膜并发症： 1早期并发症： ⑴ 术后瓣膜功能障碍通常与手术操作本身或术后早期感染有关。 ⑵ 瓣周漏更常见于清除钙化病变、再次瓣膜手术、主动脉瓣环或二尖瓣环重建及老年患者。 ⑶ PPM（人工瓣膜-患者不匹配）和几何形状不匹配是瓣膜置换术后越发常见的并发症。 2晚期并发症：晚期人工瓣膜功能障碍的发生率及性质受多种因素影响，如选用的人工瓣膜的类型、瓣膜的耐用性和血栓形成可能性，以及患者的因素如发生感染性心内膜炎的危险性。 ⑴ 血栓栓塞； ⑵ 纤维组织增生或血管翳； ⑶ 人工生物瓣膜退化导致狭窄和/或关闭不全； ⑷ 赘生物； ⑸ 瓣周脓肿。 人工瓣膜早期和晚期并发症： ⑴ 人工瓣膜与患者不匹配； ⑵ 几何形状不匹配； ⑶ 开裂； ⑷ 原发性瓣膜衰竭； ⑸ 血栓形成或血栓栓塞； ⑹ 血管翳； ⑺ 假性瘤形成； ⑻ 感染性心内膜炎； ⑼ 溶血。 人工主动脉瓣的评估： 1评价人工主动脉瓣的多普勒参数： ⑴ 速度和压差： ① 正常人工瓣膜多普勒跨瓣流速与自体瓣膜轻度狭窄相似，最大跨瓣流速一般＞200cm/s，血流频谱呈三角形，最大流速出现在收缩早期。流速频谱轮廓是评价人工瓣膜的一个有价值的定性参数，可以和其它定量指标一并使用。 ② 当瓣膜狭窄逐渐加重，表现为更高的流速和压差，血流频谱变得圆顿，峰值流速出现在收缩中期，射血时间延长，AT时间延长。 ③ AT＞100ms是区别正常人工瓣膜和人工瓣膜狭窄的界限值。AT/ET＞0.4时也总是提示人工瓣膜梗阻。 ⑵ 人工主动脉瓣狭窄的诊断：
2平价人工二尖瓣功能的多普勒参数： ⑴二尖瓣E峰速度： ① 正常人工生物二尖瓣的峰值速度范围为100-270cm/s。 ② 正常人工机械双叶瓣峰值速度通常＜190cm/s，但是最高可达240cm/s。 ③ 平均压差：正常值＜5-6mmHg。压差升高可能由于高动力状态、心动过速或者PPM、反流或者狭窄。 ④ 压力降半时间：正常的人工二尖瓣压力降半时间很少＞130ms。明显延长或者单次测量明显延长（＞200ms）则提示人工二尖瓣狭窄。 ⑵评价人工二尖瓣功能的多普勒指标：
|
|
|
