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案例：2003年苏女士从保险公司购买了一份重大疾病险保险期限为终身，苏女士先后交了七年保费每年3720元，保险金额为10万元，合同中清楚罗列了22种重大疾病，良性脑肿瘤是其中一种。2009年6月16日，苏女士到医院检查出垂体微腺瘤，当时医生并没有建议他采用传统的开颅手术，而是选择风险较低的干嘛刀放射手术来进行治疗，术后苏女士拿着保险单找保险公司理赔，没想到却遭保险公司拒赔，理由是苏女士做的不是开颅手术，就以保险条款不符并且中国保险行业协会和医师协会于2007年出台了新的重大疾病保险的疾病定义使用范围，已将苏女士所患的垂体微腺瘤排除在重大疾病范围之外，据此，保险公司拒不赔付。这时苏女士才反应过来，原来六年前被列入重大疾病范围的垂体微腺瘤，如今已不在保险范围内。但是保险公司并没有及时告知她这一事项，多次找保险公司协商无果，无奈之下将其告上法庭，法院判决不开颅也得赔！  在这个案件当中，我们看到了两点，第一个就是垂体微腺瘤，这个良性肿瘤不属于2007年之后的重疾险的范畴。第二个就是良性的脑肿瘤，不开颅得不到赔偿。那么真的是这样吗？首先看一下良性脑肿瘤的条款，指脑的良性肿瘤已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿，精神症状，癫痫以及运动感觉障碍等，并且危及生命，须由头颅断层扫描，核磁共振检查或者正电子发射断层扫描等影像学检查证实必须满足下列至少一项条件。 （1）实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除手术。 （2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。 注意脑垂体瘤，脑囊肿，脑血管性疾病不在保障范围内，这个条款我们看到有这样的几项需要注意的， 在案例当中，那位女士做的伽马刀治疗就是放射治疗的一种。通过这个案例我们看到保险的重疾条款实际上是跟随着我们医疗的治疗手段是与时俱进的，之所以不赔付是因为脑垂体瘤，脑囊肿和脑血管性疾病不在保障范围内。首先，脑垂体瘤完全属于脑的良性肿瘤，治疗方式以口服药物为主，很少进行手术或者放射治疗的，所以脑垂体瘤就除外在了良性脑肿瘤条款之外，脑囊肿和脑血管性疾病都不属于脑肿瘤的范畴。 关于开颅手术的条款是指被保险人因疾病或者意外已经实施全麻手术下的开颅手术，不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术，理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书和手术证明。良性脑肿瘤当中要求必须有颅内压增高危及生命的情况，颅内压增高到底是怎么回事？在我们所有的器官当中，只有一个器官是处于最严密的保护下的就是我们的大脑，大脑的四周全都被骨头包裹的严严实实，好处就是大脑不容易受到伤害，但是也有一个坏处，就是大脑里边一旦长了东西是没有任何的扩展空间，长的东西不会到处乱跑，而最容易出现的地方就是眼睛，脑子里长了肿瘤眼睛会受到压迫会突出来，这就是非常典型的颅内压增高。良性脑肿瘤的诊断要经过核磁、CT等这样几个当中任意的一种检查。 赔付条件：诊断了良性脑肿瘤之后，还必须要经过指定的治疗方式，一种指定的方式就是开颅手术，指的是必须要把颅骨打开在颅骨上面钻一个孔，像这种情况是不符合赔偿标准。那么怎样知道我们实施的是开颅手术呢？他不是按照你说的眼的大小，或者你打开多少的骨头来算，很简单的一个方法就是问一下医生，给脑子做手术的时候有没有用电锯？就是手术用的专用工具，如果医生说手术用到电据，你的心里就有底了，好，这就是开颅。如果医生说没有用到电锯，十有八九打了一个孔，哪怕这个孔打的再大比开颅手术都大，那么恐怕你的理赔也会出现一定的问题。另外一个赔付条件就是诊断了良性肿瘤之后必须要进行放射治疗，放射治疗的伤害比开颅手术要小，但是同样对我们的脑组织会造成一定的破坏。 拒赔条件：不开颅或者没有放疗是拒赔的，在条款当中有一条特别的容易被大家不理解就是经鼻蝶窦入颅手术进行的脑肿瘤手术，就是把颅骨打开掀开头盖骨通过这种方式进行手术就可以，小部分手术从鼻腔直接进入脑子进行手术是不赔的，只要不是掀开头盖骨都不会理赔。就是肿瘤取出了之后对你的生活没有任何的影响。重疾险赔付的范围目的是什么？是因为某种疾病或者疾病的治疗方式给我们的工作带来了很大的影响让我们没有收入，所以这就是不开颅不赔的最重要的原因。 今天的内容首先就是颅内压增高到足够的大危及生命，第二个就是治疗开颅或者是放疗，开颅手术一定要是从上面掀开脑袋盖才可以。为什么脑肿瘤手术保险条款设立了这么苛刻的条件，因为重大疾病并不是给你赔偿大额的医疗费用的，这部分的费用是归其他的保险去管，而重疾它所负担的是因为某种治疗方式或者是疾病给你造成了工作能力的丧失，让你没有收入还要继续的治疗继续的康复和被他人照顾，并且还要还房贷，车贷，各种贷款。重疾险它设立的目的不是为了支付医疗费用，那么怎样才能避免这种情况的发生，很简单轻重搭配，现在保险公司非常多的险种都已经涵盖了轻症，中症，覆盖面非常的广泛。 |
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