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肺癌是全球发病率和死亡率最高的癌症，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占比85%，小细胞肺癌（SCLC）占比15%。近年来，NSCLC靶向治疗、免疫治疗进展迅速，将肺癌的五年生存率由5%提高到15%，挽救了一大批患者的生命。 常见的靶点有EGFR、ALK、BRAF、ROS1、MET、VEGF等等，有的靶向甚至已经获批了三代靶向药，获批的免疫治疗药物有纳武单抗、派姆单抗、德鲁单抗等。 新药的问世往往会吸引很多患者的眼球，再加上其取得的可喜的临床效果。致使很多患者忽视了NSCLC的化疗，一经病理确诊为肺腺癌就只考虑靶向治疗和免疫治疗。即使靶向治疗及免疫治疗取得了重大进展，但是化疗仍占据着不可替代的位置。化疗是非小细胞肺癌的常见且普遍的治疗方法。 基因检测未发现靶向药，或者靶向治疗耐药后，仍要选择化疗。可以说，靶向治疗只是一部分幸运儿的选择，而化疗贯穿整个NSCLC的全部阶段，大多数NSCLC患者都会面临到的选择，哪些时候需要考虑化疗呢？ 有些患者可以在手术前进行化疗（新辅助化疗），可以缩小肿瘤病灶大小，并使其更容易手术切除。 对于早期NSCLC，术后化疗可以帮助降低癌症复发的风险。重要的是，医生会根据每个患者的具体情况评估化疗的益处和可能的风险。因为化疗药物几乎都会引起副作用。 对于健康的患者（整个身体机能评分高），化疗往往效果最佳。如果足够适合化疗，通常在手术后约8周内开始辅助化疗，降低复发风险。 无法进行手术的早期NSCLC，可以在放疗前、后进行化疗。 无法手术切除的晚期肺癌患者的主要治疗手段（有时伴随放射治疗）。 身体状况不好的患者不建议进行化疗，但是高龄不是拒绝化疗的障碍。 常用的化疗药物有： 顺铂/卡铂 长春瑞滨 吉西他滨 紫杉醇 多西紫杉醇 依托泊苷 培美曲塞 伊立替康 临床上，通常使用至少一种药物与顺铂或卡铂联合治疗。 研究表明，三药联合化疗并没有增加太多益处，并且可能引起更多副作用。 单药化疗通常用于不耐受双药组合化疗的患者，例如整体健康状况不佳或老年人。 对于符合某些标准的晚期肺癌患者，也可以在治疗中加入靶向治疗药物，如bevacizumab（贝伐单抗），ramucirumab（雷莫芦单抗）或necitumumab（耐妥昔单抗）。 非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗选择主要基于癌症的分期程度，但其他因素，如人的整体健康情况和心肺功能，以及癌症本身的某些特征，都很重要。 例如吸烟，癌症患者一定要试着戒烟。研究表明，诊断为肺癌后戒烟的患者往往比不戒烟患者有更好的预后。 对于化疗周期，不用药物及不同的病情，都不一样。每一个周期的化疗时间通常为1至3天，然后休息一段时间，让身体有时间恢复，缓解化疗药物引起的副作用，再给予下一个周期的化疗（通常为21天-28天为一个治疗周期）。 对于晚期癌症，一线治疗（双药联合）通常给予4-6个周期。有些情况，一些医生会建议使用单一的化疗或靶向药物进行持续治疗，即使是对一线化疗反应良好的患者也会建议继续治疗。一些研究发现，这种称为维持治疗的持续治疗可能有助于控制癌症并帮助一些人延长寿命。 如果晚期肺癌的一线化疗不再有效，医生可能会推荐使用单一的化疗药物（如多西紫杉醇或培美曲塞）或使用靶向治疗或免疫治疗药物进行二线治疗。同样，只要患者身体健康，高龄就不会成为接受这些药物治疗的障碍。 2017年5月10日，FDA加速批准了Keytruda（pembrolizumab，派姆单抗）联合培美曲塞+卡铂方案作为转移性/进展期非鳞非小细胞肺癌（NSCLC）一线治疗的适应症。不管PD-L1表达情况，Pembrolizumab联合PC方案可以作为非鳞NSCLC的一线治疗方案。 2018年10月30日，美国FDA批准该公司的重磅免疫疗法Keytruda（pembrolizumab，派姆单抗），与卡铂和紫杉醇联用，作为一线疗法治疗转移性鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）。这项批准是抗PD-1疗法第一次获得批准作为一线疗法治疗鳞状NSCLC，而且不需考虑肿瘤的PD-L1表达水平。 2018年12月6日，美国食品和药物管理局（FDA）批准了免疫治疗药物atezolizumab（Tecentriq）联合贝伐单抗（Avastin）， 紫杉醇、卡铂的标准方案，作为一线疗法治疗转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）患者。这些患者的肿瘤不携带EGFR/ALK基因变异。 化疗药物的不良反应主要包括两大类，一类是急性和亚急性不良反应，指用药后当时和疗程内出现的过敏、恶心呕吐、腹泻；血液学、肝肾功能、手指麻木、皮疹、手足综合征和脱发等。另一类为长期不良反应，指在停药后或停药后多年出现的不良反应，包括神经毒性、造血系统障碍、间质性肺炎、心脏毒性、内分泌失调、畸胎、第二肿瘤等。 通常指的不良反应为前者。化疗药物不良反应的严重程度可以采用一定的标准来评价。世界卫生组织（WHO）标准是评价抗肿瘤药物的经典标准，由轻到重将其分为0、I、II、III、IV度。 骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降。骨髓抑制是多数化疗药的常见毒性反应,大多数化疗药均可引起有不同程度的骨髓抑制,使周围血细胞数量减少,血细胞由多种成分组成,每一种成分都对人体起着不可缺少的作用,任何一种成分的减少都会使机体产生相应的副反应。 白细胞数值＜1.0×109 /L，特别是＜0.5×109 /L，患者发生发热、严重细菌、霉菌或病毒感染机会会大大增加。血小板＜50.0×109 /L，特别是＜20.0×109 /L则处于出血危险，可发生各种黏膜、腔道出血、脑出血、胃肠道及妇女月经期大出血等。 因此要求患者在化疗疗程内或是治疗结束一段时间内，定期复查血常规。“未雨绸缪”总好过“亡羊补牢”。 重点关注白细胞、中性粒细胞、血小板、血红蛋白、红细胞水平。 治疗： 需要根据骨髓抑制的分级，进行及时治疗。通常白细胞＜2.0×109 /L或者粒细胞＜1.0×109 /L，需应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）进行升白治疗。当白细胞＜1.0×109 /L或者粒细胞＜0.5×109 /L，可考虑适当应用抗菌药物预防感染，一旦出现发热应立即做血培养和药敏，并给予广谱抗生素治疗，同时给予G-CSF。血小板＜50.0×109 /L可皮下注射白介素11（IL-11）或血小板生成素（TPO）并酌情应用止血药物。血小板＜20.0×109 /L属血小板减少出血危象，应予输注血小板及较大剂量止血药物治疗。血红蛋白＜100g/L，可皮下注射促红细胞生成素（EPO），同时注意补充铁剂等造血原料，必要时输注红细胞。 （1） 恶心/呕吐 恶心/呕吐是最常见的消化道反应。有效控制恶心/呕吐对化疗的顺利进行和提高患者的生活质量具有重要意义。 恶心/呕吐按发生的规律可以分为以下5类： ①急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，多于用药后5-6小时最高峰，一般24小时内缓解。 ②迟发性呕吐：于用药24小时后出现，常见于顺铂。 ③预期性呕吐：前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心、呕吐，属于条件性反射，发生率18%-57%。 ④突破性呕吐：指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐； ⑤难治性呕吐：指预防性或解救性止吐治疗均失败的呕吐。 化疗药物的种类、剂量和给药途径是决定恶心/呕吐严重程度最主要的因素。抗癌药物致吐性强弱按引起呕吐的发生率高低分为高致吐性（90%）、中致吐性(30-90%)、低致吐性(10%-30%)和极低致吐性(<10%)。 化疗药物引起呕吐的机制：化疗药物引起呕吐是一个复杂的过程(详见图1)，呕吐的完成实质上受一系列神经冲动支配。现有的止吐药物主要通过抑制呕吐的神经递质或其受体而达到抑制呕吐的目的。按照作用对象的不同，可分为多巴胺受体拮抗剂，如甲氧氯普胺；5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、帕洛诺司琼）；皮质类固醇；苯二氮卓类；大麻类；NK-1受体拮抗剂，如阿瑞匹坦。根据抗癌药物的致吐性强弱并结合患者的特点制定止吐方案。 （2）便秘 因化疗药所致的神经毒性作用于胃肠道平滑肌，使之蠕动减弱，进而出现肠麻痹。同时，由于患者化疗期间合并用药较多，如止吐药物、阿片类镇痛药，也容易引起便秘。因此，便秘也是化疗期间极为常见的消化道反应。 具体的防治措施有: ①进行饮食调节，选择富含纤维素性的饮食，高纤维素性食物能够吸收并维持小肠中的水分，有助于粪块软化，利于排出。如绿色蔬菜、水果、木耳、粗粮。 ②适当运动有助于胃肠道蠕动。 ③应用恰当的粪便软化剂或缓泻剂，常用药物有：乳果糖、聚乙二醇、番泻叶、开塞露，必要时可由医护人员进行灌肠处理。 （3）食欲减退 为化疗常见的胃肠道反应，因患者不思饮食，影响营养摄取，使病人身体衰弱，降低对化疗耐受性，影响化疗的进行。 处理： ①给予适当的止吐药物，使恶心、呕吐减少到最低程度，相应改善患者的食欲。 ②必要时化疗同时给予甲地孕酮或甲孕酮增强食欲、胃肠动力药或复方消化酶改善肠道功能。 ③少吃多餐，给患者所喜欢的食物。 ④给高蛋白、富含维生素、易消化的饮食，要少而精，多变化品种，以提高病人的食欲，增加热量，改善营养状况。 （4）腹泻 因化疗药使胃肠道上皮细胞损伤，增加肠管蠕动，影响水分和营养的吸收，而发生腹泻。治疗方面，排查腹泻原因有无胃肠道感染造成腹泻，进食低纤维、高蛋白食物并补充足够液体。避免进食对胃肠道有刺激性的食物；多休息；给止泻药，如蒙脱石散，严重时用洛哌丁胺。腹泻严重者，必要时静脉补充液体和电解质。 抗癌药物常见毒副反应分级标准（WHO）
注释：N为正常上限值。 医生、护士、家属在化疗过程中需密切关注患者的副作用，以便及时对症处理缓解症状。在某些情况下，可能需要减少化疗药物的剂量，或者可能需要延迟或停止治疗以防止副作用加重，导致病情恶化。 |
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