|
心电图难在心律失常，心律失常难在心电现象。
其实，结合图形解释复杂难懂的心电现象，没有想象的那么难。看图识字永远是心电识图教学的最好的方法。
仪器采用杭州百慧动态心电图仪
病例资料由青岛大学第二临床医院功能检查科宫志华团队提供
男，56岁，高血压病，特发持久性心房颤动复查。
窦性P波消失，代以f波，RR间期绝对不等，典型房颤心电图特征。此图揭示第一个心电现象，也是大家熟悉的、第一时间想到的：
隐匿传导现象
绝大多数心房激动都不能顺利通过房室交界区这道“屏障”，到达并夺获心室。否则，上面是房颤，下面就是室颤了。
没有下传的激动却在房室交界区产生不应期，从而阻碍更多的杂乱房颤激动下传，最终使下传除极心室的激动处于一个相对平衡的节律。尽管不齐，但不致死——
房颤者可以长期存活，但室颤者却维持不了多长的时间便结束生命。
不应期回退现象
几乎没有人会用房颤来解释不应期回退现象（也称回剥现象）。
道理其实很简单，可以把杂乱的房颤激动看做是无序的心房刺激，短RR间期看做是“提早”刺激得以下传，长于短RR、短于长RR间期段的“晚来”刺激却不能下传。也就是说，相对长RR间期，短RR的不应期缩短了，回退了。
当然，正宗回剥现象的解释是：
当一个S1S2程控刺激，S2在远端落入S1的不应期无法达到靶窗口时，可以通过调节S1S2间期和加放一个S3刺激，让S2在近端产生不应期；待进入它的相对不应期时，发放S3，这样S3在近端的传导速度就会放慢，“让子弹飞一会儿”，到达远端时顺利躲过不应期，以达到进入靶窗口的电生理效果。
Ashman现象
正常人群房室传导系有两个长不应期环节：一个是房室结，另一个是右束支。
如果下传的两个激动相距较近，就可能在上述两个区域内发生后一激动的传导障碍，不是延缓（相对不应期），就是阻滞（有效不应期）。
心房颤动时，没有P波，房室传导障碍不能完美显现，登台表演的只有右束支（极个别左束支）唱独角戏了。
房颤时，RR间期长短不一，如果在一个较长的RR间期后紧接着来一个很短的RR，后面的室波多呈右束支阻滞型，这就是
Ashman现象。
临床常用Ashman规律分析房颤伴室内差异性传导。
快频率依赖现象
如果呈右束支阻滞（RBBB）的差传连续出现，并符合快频率依赖的特点，称为功能性束支阻滞。
出现差传的永远都在最短的RR间期上，这是功能性束支阻滞与蝉联现象的最重要鉴别点。
如果出现束支阻滞频率的减慢超出正常生理水平，就不能称为功能性了，临床习称三相束支阻滞。
蝉联现象
前面说到，房颤时，连续出现的差传不符合Ashman规律，特征性表现是，房颤室内差传图形没有表现在最短RR间期上。这就引入了另一个概念：蝉联现象。
蝉联现象是指一侧束支激动除完成自己所支配区域的心室除极之外，还隐匿传导到对侧束支，虽不夺获，却产生区域的不应期，干扰对侧束支的下一激动传导。
由此看来，连续的差传并非都是蝉联机制，符合快频率依赖或Ashman规律的差传，机理与蝉联截然不同。
把蝉联和功能性束支阻滞混报，对临床影响不大。如果把有病理意义的三相束支阻滞报成了蝉联，那么这样的报告是有问题的。
二联律法则
房颤可以伴室性早搏，室早多了也可形成二联律，尤其在较慢心室率时。
室早容易在长间期后出现，而早搏的代偿间期又常常比较长，二者互为因果。室早容易以二联律形式发作，这就是室早二联律法则。
需要注意的是，Ashman现象也是RR周期一长一短，变形的差传室波也在短RR间期上。
类代偿间期
类代偿间歇也常出现在房颤伴室性早搏的环境下。
由于房颤时RR间期长短不等，室早的代偿间歇也不能用“完全”或“不完全”来描述。
需要指出的是，短－长RR间期并非室早所独有，更夸张的“短联律－长类代偿”间期还可出现在房颤伴差传，甚至房颤什么也不伴的环境中。
|
