 成都市第三人民医院 王超 从2011年至今于成都市第三人民医院心血管病研究所工作。四川省中医药学会心力衰竭专业委员会青年委员参与省卫生厅、成都市科技局资助科研课题3项。发表SCI收录论文8篇其中包括《Circulation》等杂志，以第一作者发表论文2篇。发表科技核心期刊收录论文10余篇。  病史简介 黄某，男，38岁； 因“心悸乏力10+天”入我院； 主要临床表现：入院前10+天，患者因受凉后出现心悸乏力，并伴有咳嗽咳痰，头晕、出冷汗。自行服用“感康”治疗，症状缓解不明显，入当地医院行心电图提示“心房颤动”，为求进一步治疗收治我科。 既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史。 家族史：否认家族遗传性疾病。 查体：T 36.6℃ P 110次/分 R 24次/分 BP 113/84mmHg,体重75kg,自主体位，颈静脉无充盈， 双肺未闻及干湿罗音。心界临界，心率121次/分，律绝对不齐，各瓣膜未闻及明显杂音。双下肢不肿。 辅助检查： 血常规：血小板数目 526*10^9/L(正常范围125-350*10^9/L) PCT、TNT-HS、BNP、大小便常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、风湿、心肌酶、糖化血红蛋白、血清蛋白电泳、血脂、甲状腺功能未见明显异常。 外院心电图： 心房颤动；长RR间期。  白天清醒状态下心率这么慢，还有RR长间隙，会不会是房颤伴高度房室传导阻滞？起搏器？  入院心电图： 快室率心房颤动  动态心电图： 总心搏数：129739次； 最慢心率：56次/分； 最快心率：202次/分； 平均心率：93次/分； 心房颤动 大于2秒的RR间期共2次 最长RR间期2.064秒； 室性早搏：12次，2阵室速； ST段：未见异常偏移。  动态心电图： 隐匿性传导 房颤中的长RR间期，可能是隐匿性传导。  隐匿性传导 VS 房颤伴高度房室传导阻滞： 经验一：看24小时总心率； 经验二：看迷走神经对房室结的影响，如夜间长RR间期较多说明是迷走张力增高导致的； 经验三：看长RR间期后会不会代偿性心率增快，如果连续很长时间都是长RR间期房颤伴高度的可能性大； 经验四：可以通过运动等方式后，看心房率增快时能否通过房室结提升心室率，长RR间期消失、心率增快。 动态心电图提示： 室性早搏：12次； 2阵室速。 室早、室速！！！会不会猝死？ 动态心电图： Ashman现象 房颤中的室早不一定就是室早，可能是差传。  动态心电图： 蝉联现象 房颤中的室速，可能是蝉联现象。  心得体会： · 房颤患者中Ashman现象、蝉联现象不必做特殊处理，但须和室早及室速进行鉴别； · 房颤中Ashman现象、蝉联现象前都会有一个较长的RR间期； · 房颤中较长的RR间期后的第一跳QRS形态正常不会出现差传，第一跳之后才会出现Ashman现象、蝉联现象； · 房颤中Ashman现象、蝉联现象大多数是完全性右束支传导阻滞形态。 心脏彩超： 心房：左房前后径：41mm 心房：右房前后径：39*50mm 左心室：舒末前后径：47mm 左心室：收末前后径：32mm 左心室：后壁厚度：10mm 左心室：室间隔厚度：10mm 右室内径：19mm EF% 60% 左房增大，心律不齐，左室收缩功能正常。  动态血压监测：  入院诊断： 持续性心房颤动 CHA2DS2-VASc0分 HASBLED0分 心脏CTA： 左心房稍增大，左心耳见一片充盈缺损影，长径约22mm，血栓可能性大。 CHA2DS2-VASc0分为什么长血栓？ CHA2DS2-VASc的不足： · 积分主要依靠患者临床参数以及合并症预测未来卒中的风险，而不是根据患者血栓形成的病理生理机制，因此预测准确性并不理想。 · 血栓的形成与基因、左心耳的形态、心房纤维化、其他疾病等多种因素相关。 · 左心房特别是左心耳血流动力学评估（最大血流速度）以及组织学评估（纤维化程度）可能在卒中预测方面具有更好的价值。 · 心电图P波的形态可以在一定程度上反应心房纤维化程度。 · 即使CHA2DS2-VASc积分小于2分，但左心房纤维化程度较高患者也需要抗凝。 基因检测： 血小板增多症： · 血小板增多症1型：血小板增多症是?种骨髓增生性疾病，其特征在于血小板生成过多，导致循环血小板数量增加。血小板增多症可能与血栓形成或出血性发作和偶发的白血病转化有关。 · THPO 基因编码的主要功能蛋白是?种体液生长因子，其是巨核细胞增殖和成熟以及血小板生成所必需的。该基因的突变是血小板增多症1型的原因。 治疗方案： 比索洛尔 5mg 口服 每日一次 利伐沙班 20mg 口服 每日一次 三月后复查心脏CTA： 食道超声心动图： 左房及左心耳未见确切血栓； 左心耳排空速度正常。 三维标测： 消融靶点图： 术中消融成功转为窦率： 左心耳封堵：
恢复窦律的心电图： P波低平，不明显。 总结 1. 隐匿性传导、Ashman现象、蝉联现象是房颤患者中比较常见的心电现象，但都不需要特殊处理。 2. CHA2DS2-VASc存在不足，0分也有可能出现血栓，出现血栓后要积极寻找可能的病因。 3. 对于症状明显且药物治疗效果差的房颤患者射频消融治疗是合理的，结合血栓形成高危的患者除抗凝治疗外左心耳封堵可能是比较好的选择。 |
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