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于小林 主任医师 中国临床心电学会常务委员。  在体表心电图领域，总有那么几个 “天天讲，月月讲，年年讲”，到最后还是弄不明白的题目，如宽QRS心动过速、房颤伴二度房室阻滞等。 究其原因，一是重要，临床诊断与鉴别价值大，一定要讲；二是有些标准或鉴别点的纯度没有讲的那么高，特别是遇到有特殊情况的实战场合，往往倍感力不从心。 具体表现就是，即便掌握了全部诊断标准与鉴别要领，分析诊断时仍然为难与纠结，有时精心做出的结果竟然与实际不符，被啪啪打脸。 就问你疼不疼 今天我就来说一个资深老牌的类似题目： 房颤时伴室早与伴室内差异性传导的鉴别。 室早和差传都是宽QRS波，但两者的出身截然不同： 室早起源于心室； 差传来源于室上。 两者在临床意义和处理方法上差异很大，必须甄别清楚，但两者心电图表现却有太多的相似之处，有时鉴别困难。 我们习惯用Ashman现象来定性室内差异性传导，但室早有二联律法则。Ashman和二联律法则都是RR间期一长一短，宽R波又都出在那个短间期的R上。 差传多表现为右束支阻滞，室早有左室起源，如果发生在近希浦系甚至左束支上，也是右束支阻滞型；另外，左束支阻滞型的差传也不是没有。 室早既可成对出现，也可连续3个或以上组成短阵室速；而差传有蝉联，宽QRS成串数量不限，并且可以不符合Ashman规律——形成机理决定的。 差传容易在快室率时出现，没有类代偿长间歇；室早有插入性，无论是RR间期，还是在散点图上的位置，与差传并无异样。 差传形态可多变，室早固定——那是指单源的，多源或单源多出口的室早，形态不也多样么。 室早联律固定，差传多不固定——我不知道在并行心律性室早的联律面前，差传联律的“不固定”到底有多大的优势，且不说还有多源的。 以上列举，说明室早和差传判别标准或鉴别点中，都不同程度的含有水分，在具体应用中应当注意把握，不能机械呆板，死搬硬套。 其实，一般情况下，多数室早和差传的鉴别不那么难。宽QRS波群形态和固定的联律间期等指标对鉴别二者是非常有效的。随着RR散点图的临床普及应用，又提供了新的、有重要价值的信息。 例如： RR间期散点图告诉我们，“宽QRS波前RR间期”、“类代偿间期”指标，水分最大。 因为在相应的区域，不光有室早的点聚集，差传和正常的都有。机理上，以类代偿间期为例，房颤给房室交界区造成的不应期不仅长短不等，而且无序。在无序的状态下，很难正确衡量室早逆传对房室交界区不应期干扰的叠加影响。 表现在心电图片段上，非室早的R波（包括差传）后不仅可以出现长间歇，并且此长间歇可以与室早后“类代偿间期”等长甚至还要长。 诊断标准和鉴别点中的水分多了，在临床实战中必然就不给力，不灵光。如果不能熟知它们的比重和分量，分析诊断时为难与纠结就是难免的了。 今天的分享就到这里，谢谢大家。 |
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