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24 h 动态心电图记录了患者一天约10万次的心电活动数据，而 Lorenz-RR 散点图是将这些数据以相邻的RR间期分别作为横坐标和纵坐标构成点，在二维坐标系中表达的图形［1］。因为不同的心律失常有其自身的数学规律，所以其 Lorenz-RR 散点图形就会表现出不同的几何特征［1 － 2］。本文通过对一例患者 Lorenz-RR 散点图观察和分析，尝试总结心房扑动合并室性并行心律的不典型的 Lorenz-RR 散点图特征。 患者女，因心慌、胸闷 3 d 入院，既往有心房扑动病史。该患者 24 h 动态心电图中 Lorenz-RR 散点图( 图 1) 呈多分布，看似无规律。动态心电软件( 博英 1． 0 Rev 5c． 151030) 将散点集分为两种颜色: 蓝色为窄 QRS 波群，红色为宽 QRS 波群。蓝色散点集近似格子状分布。 由于 24 h Lorenz-RR 散点图中各散点集重合严重，因此我们采用分时段观察的方法逐步解析。选择 10: 48—13: 09 时段，观察到时间 RR 间期散点图( t-RR 散点图) 呈明确分层改变［3］; 而 Lorenz-RR 散点图可见典型的格子状图形( 图 2) ，利用软件剔除红色宽 QRS 波群散点集后图形特征更明显［3 － 4］( 图 3) ，逆向出即刻心电图，亦可证实窄 QRS 波群散点集为心房扑动散点集。 软件将宽 QRS 波群标识为红色，提示此类心搏为室性异位激动组成的散点集( 简称“早搏点散点集”) ，其分布特征为沿心率均等线［1，5〗分布并与等速线上的房扑散点集重合。由于 24 h Lorenz-RR 散点图中各散点集重合严重，我们仍采用分时段观察的方法。选择 13∶ 29—15∶ 39 时段( 图 4) ，显示出其间的Lorenz-RR 散点图( 图 5) 。利用文献［3］、［6］中分析心房扑动 Lorenz-RR 散点图的方法分析图5，其中，A1为 4∶ 1 房室比例点; A2 为 5∶ 1 房室比例点( 本时段5∶ 1房室比例未形成大量数据，故未形成散点集) ; A3为 6∶ 1 房室比例点; B 为室性异位激动点前点( 简称“早搏前点”) ; C 为早搏点; D 为室性异位激动点后点( 简称“早搏后点”) ; E1、E2 为5∶ 1 房室比例和6∶ 1 房室比例交替出现并伴文氏现象点［3］。观察图形可明显发现: C 散点集沿心率均等线分布并与等速线上的A1 散点集重合，B 散点集垂直于 X 轴、D 散点集垂直于 Y 轴，均与 A1 散点集重合，形成“倒 Y”形，类似于窦性心律伴室性并行心律图形［6］。为证实诊断，逆向出即刻心电图( 图6) ，可见宽 QRS 波群即室性异位激动表现出并行心律特征，即宽 QRS 波群之间的时间间隔相等或时间间隔成整倍数关系，故该病例可明确诊断为心房扑动伴室性并行心律。 讨 论 在房扑的 Lorenz-RR 散点图中，将等速线附近的散点集表示为房室等比例传导即均为2∶ 1、3∶ 1 或 4∶ 1 等［3］。房室等比例传导时，只要心室处于应激期，室性异位激动就可以激动整个心室，于是心电图表现出宽 QRS 波群出现于两个窄 QRS 波群之间。这是由室性并行心律的电生理特性决定的。如果室性异位激动没有影响房室传导比例固定的周期，联律间期与代偿间期之和是房室等比例传导时房扑 R 波周期( 为叙述方便起见，本文将 FL波触发的相邻两个 R 波之间的时间称为“房扑 R 波周期”) 的 2 倍，从而形成类似于窦性心律伴室性并行心律条件下的数学关系，在 Lorenz-RR 散点图中相应地表现为与之近似的“倒 Y”形［5］。选择18∶ 11—18∶ 40 时段的 Lorenz-RR 散点图( 图 7) ，其表现为如下特征: A 为 4∶ 1 房室比例点，B 为早搏前点，C 为早搏点，D 为早搏后点，见图 8。 由图 8 可明显发现 C 散点集沿心率均等线分布并与等速线上的 A 散点集重合( 即 C 散点集的横、纵坐标之和等于 A 散点集的横、纵坐标之和) ，B散点集垂直于 X 轴、D 散点集垂直于 Y 轴，均与 A散点集重合，形成“倒 Y”形。由于该时段房扑 R 周期约为 FL 波周期的4 倍，联律间期与代偿间期之和约为 FL 波周期的8 倍，故形成此类似于窦性心律伴室性并行心律的图形( 图 9) 。 如果室性异位激动影响房室传导的固定周期，那么联律间期与代偿间期之和就不会是房室等比例传导时房扑 R 波周期的 2 倍，则早搏点散点集不是与同一时间段房室等比例传导的散点集重合，而是与横、纵坐标为联律间期与代偿间期之和的1 /2的点重合。早搏前点散点集与 X 轴垂直，早搏后点散点集与 Y 轴垂直，二者或其延长线会与等速线上对应的等比 例 传 导 的 房 性 散 点 集 重 合。我 们 选 择00∶ 00— 00 ∶ 51 时段( 图 10) ，显示对应的 Lorenz-RR散点图，其表现为如下特征: A1 为 4∶ 1 房室比例点;A2 为 5∶ 1 房室比例点( 本时段 5∶ 1 房室比例未形成大量数据，故未形成散点集) ; A3 为 6 ∶ 1 房室比例点; B 为早搏前点; C 为早搏点; D 为早搏后点; E1、E2 为 5∶ 1 房室比例和 6∶ 1 房室比例交替出现并伴文氏现象点［3］，见图 11。可明显发现 C 散点集沿心率均等线分布，且不与等速线上的 A1 或 A3 散点集重合，但是其延长线与 A2 点重合; B 散点集垂直于X 轴，在图 11 中其延长线与 A3 散点集重合; D 散点集垂直于 Y 轴，与 A3 散点集重合。这是因为 C 散点集出现于 6∶ 1 房室传导比例房扑节律中，即房扑R 波周期约为 FL 波周期的 6 倍，而联律间期与代偿间期之和约为心房扑动周期的 10 倍( 图 12) ，所以该图形才会出现如此不典型的“倒 Y”形特征。
不同传导比例交替出现时，会有多条早搏点散点集沿心率均等线分布，与等速线垂直，类似于上述两种情形的叠加。早搏前点散点集和早搏后点散点集亦形成类似的叠加。如23∶ 41— 01∶ 34 时段( 图 13)的 Lorenz-RR 散点图，可见是多种比例( 4∶ 1、5∶ 1 和6∶ 1) 的叠加( 图 14) 。
图 14 中，A1 为 4∶ 1 房室比例点; A2 为5∶ 1房室比例点( 本时段 5∶ 1 房室比例未形成大量数据，故未形成散点集) ; A3 为 6∶ 1 房室比例点; C1 为早搏点; B1、D1 分别为与之对应的早搏前点和早搏后点; E1、E2 为 5∶ 1 房室比例和 6∶ 1 房室比例交替出现并伴文氏现象点［3］。其中，D1 与 E2 重合，故在图中未标示; C2 为早搏点; B2、D2 分别为与之对应的早搏前点和早搏后点。由此可见，图 14 的形态类似于图 11 和图 8 叠加形成的形态，其间心电图呈不同传导比例的 RR 周期变化( 图 15) 。
综合上述情形可见，早搏点散点集呈多条带分布的现象是由联律间期与代偿间期之和跟 FL波周期成不同的倍数关系导致的。该倍数关系决定了条 带 分布的位置及条带与等速线重合的位置。 仔细分析该病例心电图发现，该患者的室性并行心律有两个起源点，但同一早搏点散点集中可见两种不同的室性波形。该现象是由联律间期与代偿间期之和与 FL 波周期的倍数关系决定早搏点散点集位置这一规律所导致的。如果不同起源点形成的这个倍数关系是一致的，则在 Lorenz-RR 散点图中表现为同一散点集，故本文将其作为整体进行分析。实际病例中也发现同一早搏点散点集中可见两种不同的室性波形。图 16 为 19∶ 42—20∶ 32 时段的 Lorenz-RR 散点图，红色圈所选中的散点出现在同一散点集中，但是逆向分析后可见其为形态不同的宽 QSR 波群所形成的。
综上所述，通过对该病例的观察及分析，总结出心房扑动伴室性并行心律的散点图有以下特征: ① 可见心房扑动的散点图特征，即房扑散点集呈格子样分布。 ② 室性并行心律的散点集沿心率均等线呈条带状分布，与等速线上相应的房扑节律点重合，并且呈多条带出现。早搏联律间期与代偿间期之和跟 FL 波周期的倍数关系决定了各条带的位置及各条带与等速线重合的位置。这点应与心房扑动伴室性早搏相鉴别，室性早搏的散点集也是沿均等线呈多条带状分布，但是不会与等速线重合。 ③ 同一条带的散点集可能会含有不同起源点的室性并行心律。 ④ 不能根据室性并行心律的散点集呈多条带分布来诊断其为多个起源点。 观察该病例的 Lorenz-RR 散点图发现，在大数据层面，主导节律为心房扑动时，室性异位激动对房室传 导 的 影 响 是 有 规 律 的，并表现出相应的Lorenz-RR 散点图特征。尽管这一规律背后的电生理基础还有待进一步研究，但临床上，我们可以根据其表现出的 Lorenz-RR 散点图特征对房扑伴室性并行心律作快速诊断。 作者：纪大鹏 向黎明 张波 贺波 |
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