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［摘要］ RR-lorenz图存在一个明显的不足，没有标记散点发生的时间，从图中无法了解心脏节律发生的时间，但节律的发生是与时间相关的，因而需引入时间的概念。笔者以时间为横坐标，以RR间期（R波与其前一个RR波的时间间隔）为纵坐标，在二维坐标系中描绘RR间期随时间发生的散点，便构成时间-RR间期散点图（简称t-RR散点图）。由于时间较长，一般将24 h或一段时间压缩在一个可视的视野中，便成为可供分析的t-RR散点图。t-RR散点图中的图形呈条带状。窦性心律时，条带上下边缘呈毛刺状，宽窄不一，有昼夜变化规律。早搏呈分层现象，有几种RR间期就表现为几层条带。房室传导阻滞时，初步观察发现：条带状昼夜变化规律消失；Ⅰ度房室传导阻滞时，条幅变窄；Ⅱ度Ⅱ型出现两层条幅；Ⅲ度房室传导阻滞时，上缘整齐。心房颤动时，分层现象消失，表现为增宽的条幅状图，下缘清晰整齐；起搏散点图可表现为一直线（固定频率起搏），或表现为一宽幅条带，其上缘整齐（起搏的下限频率）。当散点图特征不典型或存在散发的个别点时，诊断或推测心脏节律困难，可采用散点逆向技术，选取散点后，通过计算机处理和操作，回归显示该点所对应的有其R（QRS）波的一段心电图，通过分析心电图，达到诊断心律的目的。24 h或一段时间的t-RR间期散点图提供了心律变化的整体视野，对于典型的心脏节律，一眼就能诊断，并能评价机体状况，以及节律发生的时间。对于疑惑的散点,可针对性使用散点逆向技术，从而作出快速、准确的诊断。因此，t-RR间期散点图是认识心脏节律的一种新方法和方法学。  图1 t-RR散点图散点的获取原理 上图为连续记录房颤患者30 s的心电图，红线为连续的横轴，时间长度为30 s， 以第2个R（QRS）波发生的时间（R波尖正对的横轴之点）为横坐标，以第2个R波与第1个R波的时间间隔（R1R2）为纵坐标，在二维坐标系中即构成第1个散点，以此类推，即描绘了30 s内随时间发生的RR间期散点图。下图为去掉心电图波形后的散点图，因系房颤，所以散点高低不等  图2 t-RR散点图的制作原理 将30 s散点的时间轴的长度缩短，得到的不同散点图效果。上、中、下的横轴长度均表示30 s，时间长度越短，散点越密集，如达到海量（一定量），即构成一定图形 1.2 散点的意义 在图3中，可见上条图与下条图的横轴长度相等，上条表示的时间为24 h，下图表示的时间为1 h，故上条图的点致密，从视角上看，几乎构成了“实线”条，下条图的点较稀疏，但亦构成了线条。从下条图中只能了解1 h RR间期随时间变化的情况，为夜间22：53~23：53时的RR间期的变化，可见22：53~23：33RR间期（心率）比较平稳，剩下的时间内心率变化波动较大。从上条图可全面了解24 h心率变化的规律，“实线”的宽窄代表RR间期的波动，“实线”的波浪起伏，代表基础节律的快慢变化，振幅越低，代表RR间期越小，心率越快；振幅越高,代表RR间期越大，心率越慢。图中可见白天（07：00~22：00）基础心率较快，夜间（22：00~07：00）基础心率较慢并程度较重的心率不齐（实线变宽）。在“实线”下方可见许多散在的点，说明有些心搏RR间期较短，最有可能的是早搏，并且早搏以白天为主，夜间较少发生。因此，24 h t-RR散点图能直观地反映心脏整体24 h的节律以及随时间的变化规律。人是一个有机动态的个体，24 h心律的整体观，不仅能反映心脏节律的变化，还能反映人体的机能状态。分析24 h t-RR散点图不仅能为心律的诊断提供整体的视野，而且亦能用于评价人体的机能状态及预后。 2 几种散点图的特征 2.1 窦性心律 正常情况下，窦性节律受自主神经、体液的调节，以及呼吸的影响，RR间期会逐渐发生变化，即使是相邻的RR间期亦不会绝对相等。因此，24 h或一段时间内的t-RR散点图所构成的条带图呈毛刺状，白天振幅低，夜间振幅高，白天条带图（或曲线）较窄，夜间条带图较宽，此与窦性心动过缓并窦性心率不齐有关，即RR间期在基础节律较慢时，变异程度较大。图3。  图3 窦性心律 t-RR散点图 上图为动态心电图仪记录的24 h心电图，通过计算机处理获得的24 h t-RR散点图，下图为24 h中的1 h（22：53~23：53）的散点图。24 h散点条带图（或视野中为实线）呈毛刺状，白天振幅低，晚上振幅高，1 h条带图的基线比较平直 2.2 过早搏动和阵发性心动过速 在窦性心律伴频发房性、室性早搏（简称房早、室早）时，由于房、室早出现短的RR间期，之后是较长的代偿间期，还有窦性的RR间期，因此，可出现三种RR间期。在24 h或一段时间内的t-RR散点图会出现分层现象，早搏的条带图位于下层，中层为窦性节律，上层为代偿间期节律。一般情况下，有几种RR间期，只要数量达到海量，即可呈现几层的分层现象。房早的起源点位于房室结上部，受自主神经调节明显，其条带图（线）会随主导窦性节律的波动而波动；室早的起源点位于房室结下部，很少受自主神经调节的影响，一般不会随主导窦性节律的波动而波动，因此，房早条带图会呈曲线状，与窦性节律条带图的波动平行波动；而室早的条带图（线）平行于时间轴（横轴），是一条平直的条带图。图4，5。  图4 房早散点图特征 散点出现分层，底层为房早，中层为窦性心律，上层为代偿间期节律，1 h t-RR散点图更清晰，21：50~22：00时段只有上、下二层，无中间层，为房早二联律  图5 室早散点图特征 散点呈分层状，下层为室性搏动节律（二层），中层为窦性心律，上层为代偿的长RR间期，可见室性搏动节律的散点条带图（线）平行于横轴，而窦性节律和长RR间期均呈浪波形。此例有频发室早和室早三联律（一个窦律，连续两个室性搏动） 阵发性心动过速时，由于无窦性节律，表现为下层散点密集，因心动过速间断出现，其间会有窦性节律或早搏、代偿的长间期，24 h散点图同样分层，只有当下层散点密度大于中层时，才诊断阵发性心动过速，如中层窦性节律消失，即为早搏二联律。图6。  图6 房性心动过速散点特征 11：00~13：00时之间散点呈分层状，低层散点致密，散点为房性心动过速，可以从1 h散点图印证。本例合并有房早 2.3 房室传导阻滞 房室传导阻滞分为Ⅰ度、Ⅱ度Ⅰ型、Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞，24 h t-RR散点图初步观察表明房室传导阻滞者散点条带图昼夜变化规律消失。Ⅲ度房室传导阻滞时条带图的昼夜变化规律消失，可以用现有理论解释；Ⅰ度、Ⅱ度阻滞时，推测可能合并窦房结功能低下或神经调节阻碍所致，此有待进一步释明。Ⅰ度房室传导阻滞带条图比较窄；Ⅱ度Ⅱ型因有长RR间期，故呈显著的分层状，有明显的下界（上限心率）；Ⅲ度房室传导阻滞则有明显的上界（下限心率），即条带图的上缘整齐，而下缘呈毛刺状。图7，89。  图7 窦性心律合并Ⅰ房室传导阻滞时的散点图特征 散点昼夜变化规律消失，条带图比较窄  图8 窦性心律合并Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞时的散点图特征 呈分层现象。下层为正常窦性心律，上层为阻滞后的长RR间期。可见散点昼夜变化规律消失。此例病人有阵发性房颤，未分层的散点为房颤时的散点图  图9 Ⅲ度房室传导阻滞散点图特征 交界区或室性逸搏心律，散点图条带毛刺状消失，有明显的下限心率（散点图为上界整齐）（1 h散点图更加清楚） 2.4 房颤散点图特征 房颤时，RR间期长短不一，散点图条带增宽，因房室结的不应期的阻滞作用，房颤时的RR间期不可能特别短。因此，其散点图宽幅的下缘整齐，而上缘呈毛刺状(图10)。  图10 房颤散点图特征 24 h条带图右边（0：00~9：00）为房颤时的散点分布，其条带宽，下界整齐，上界无明显边缘，呈毛刺状；左边（10：00~24：00）为窦性心律伴房早 2.5 起搏散点图特征 具有DDDR、AAIR功能的起搏器因设置了起搏的低限频率，故其24 h t-RR散点图有明显的上界（低限频率），而无明显的下缘（呈毛刺状）；在休息时或夜间时散点图几乎呈一条直线（以固定的下限频率起搏）（图11）。  图11 起搏散点图特征 上图左边为休息时或夜间散点图呈一直线；上图右边为白天（5：30~）或活动时，散点图呈一宽幅条带状，有明显的上界（低限频率）;下图1 h t-RR散点图呈分层状，为窦性心律和起搏节律的分层 3 散点的逆向技术 虽然24 h的t-RR散点图能提供整体24 h的心脏节律，使人们通过特征散点图的识别，而诊断异常节律或推断人体机能状况；但是，当散点不那么多时，散点就不能形成有特征性的图形；或者存在异常的、散发的个别散点时，往往给判定和推测带来困难，这时需采用散点逆向技术。其实，现代计算机的强大功能已很好地解决了从RR间期到散点（即从心电图中具体的RR间期到散点图），又从散点到RR间期（从散点回归至具体的心电图）的问题，后者称之为逆向技术。 散点逆向技术就是：从散点图中具体的散点，通过计算机程序处理和操作，回归显示出该散点对应有其R（QRS）波的一段时间的心电图，通过分析心电图，达到诊断心律的目的。目前杭州百慧医疗设备有限公司已开发出一种t-RR散点图软件，其提供了快捷的逆向技术操作界面，笔者通过实例予以说明。 图12为一操作界面：①24 h t-RR散点图，图中蓝色方框为“小时框”，宽为1 h，可通过鼠标点击拖动，选择任意1 h的散点图。②1 h的t-RR散点图，为①中“小时框”的散点图的放大，图中蓝色“竖线”为起始线，表示当前心电图④和预览图条⑤显示的心电图的起始时间；通过鼠标点击拖动蓝色“竖线”，可选择1 h t-RR散点图中任意时刻起始的④、⑤的心电图条。③为“小时框”内1 h的RR-Lorenz图。④显示的是7 s心电图。⑤显示的是30 s预览心电图，图中“橙色方框”为选择框，宽为7 s，与④的心电图相对应，通过鼠标拖动，可选择任意时间的7 s心电图。 4 采用逆向技术快速浏览和诊断 逆向技术的操作界面为快速浏览和诊断24 h心脏节律提供了便利。如图12~14均为1例患者的24 h t-RR散点图（3个图中 24 h t-RR散点图相同），从24 h t-RR散点图的形态上看，只要分析图12与图13“蓝色框”（1 h）的心脏节律，即可了解该患者的整体心律状况，因为这两处的特征心电图分析可代表24 h心律情况。图12分析的是08：22~09：22（1 h）的心脏节律，结论为窦性心律。图13，14分析的是同一患者24 h t-RR散点图中20：01~21：01时（1 h）另一特征心电图，由于1 h t-RR散点图中有两种不同形态的散点分布。图13分析的是20：24：25时之后30 s时段的心律，提示频发连续插入性室早，后通过仔细分析发现非插入性室早，后面代偿间期短，系窦性节律增快所致，应该诊断为室早二联律。图14分析的是20：30：56时之后30 s时段的心律，提示频发室早，其后代偿间期较长。本例诊断：窦性心律伴频发室早、频发室早二联律。此外，从24 h t-RR散点图中可知室早主要发生在24 h中4个时段，最长时间持续1 h。 图12 散点的逆向技术 详细见正文。24 h t-RR散点图中“蓝色框”为逆向技术分析的散点，1 h t-RR散点图为“蓝色框”中散点图的放大；图中“蓝竖线”为要分析心电图的起点时间，心电图预览图条提供的是30 s心电图，可供分析的心电图为“橙色方框”内的心电图的放大。分析表明08：52：22开始的7 s心电图为窦性心律。由此推测08：22~09：22时（1 h）心脏节律为窦性心律，RR-Lorenz散点图亦同时证明了此时段心律为窦性心律 图13 散点的逆向技术 与图12为同一24 h t-RR散点图，“蓝色框”分析的是20：01~21：01时的心脏节律，而1 h t-RR散点图显示两种形态散点，图中“蓝竖线”分析的是不具有明显分层散点的节律，初步诊断插入性室早，但与心电图预览图条后面窦性节律相比，发现窦性节律较快，故推测室早后代偿间期变短系窦性节律增快所致，修正诊断为频发室早二联律。RR-Lorenz图亦同时提示了室早 图14 散点的逆向技术 与图13为同一24 h t-RR散点图，同一1 h t-RR散点图，散点图中“蓝竖线”分析的是具有明显分层（三层）的散点节律，诊断为频发室早；室早后代偿间期长，窦性节律位于室早节律与长间期节律中间 在24 h t-RR散点图中，散点过密，有时会掩盖一些有特征性的图形，散点过稀，又不能构成特征性图形，这时从24 h t-RR散点图推断心脏节律特性可能会遇到困难或漏诊，而1 h t-RR散点图以及RR -Lorenz图又提供了互补的信息，再通过具体散点回归逆向出具体心电图，通过心电图分析，即能作出快速、准确的诊断。 参考文献 1 李方洁. 混沌理论与心电学的结合［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2003，17（6）：407-4112 向晋涛，李方洁，郭成军. 心律的整体观:认识和解读RR间期散点图［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25(1):12-15 2011/12/29 14:54:16
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